Θάνατοι που σχετίζονται με υπασβεστιαιμία από Chelation θεραπεία, Τέξας, Πενσιλβάνια, και το Όρεγκον, 2003-2005

Θάνατοι που σχετίζονται με υπασβεστιαιμία από Chelation θεραπεία, Τέξας, Πενσιλβάνια, και το Όρεγκον, 2003-2005

Χηλικοί παράγοντες δεσμεύουν μολύβδου σε μαλακούς ιστούς και χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της δηλητηρίασης από μόλυβδο για την ενίσχυση των ούρων και χολική απέκκριση του μολύβδου, μειώνοντας έτσι τα συνολικά επίπεδα μολύβδου στο σώμα (1). Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών, η περιβαλλοντική και διατροφική έκθεση να οδηγήσει μειώθηκαν σημαντικά, με αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των επιπέδων μολύβδου στο αίμα του πληθυσμού (BLLs) ( 2 ) και μια αντίστοιχη μείωση του αριθμού των ασθενών που απαιτούν θεραπεία αποσιδήρωσης . Χηλικοί παράγοντες αυξάνουν επίσης την απέκκριση άλλων βαρέων μετάλλων και ορυκτών, όπως ο ψευδάργυρος και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ασβέστιο (1). Η παρούσα έκθεση περιγράφει τρεις θάνατοι που σχετίζονται με τη θεραπεία αποσιδήρωσης, που σχετίζονται με υπασβεστιαιμία που οδήγησε σε καρδιακή ανακοπή. Πολλά φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της δηλητηρίασης από μόλυβδο, συμπεριλαμβανομένων εδετικό δινάτριο ασβέστιο (CaEDTA), dimercaperol (British αντι-λιουισίτης), ϋ-πενικιλλαμίνη, και μεσο-2,3-διμερκαπτοηλεκτρικό οξύ (Succimer). Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι εξοικειωμένοι με χηλικών παραγόντων και λαμβάνοντας υπόψη αυτή τη θεραπεία για δηλητηρίαση από μόλυβδο θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν ειδικό στη χημειοθεραπεία της δηλητηρίασης από μόλυβδο. Φαρμακεία των νοσοκομείων θα πρέπει να αξιολογήσει κατά πόσον είναι αναγκαία συνέχιση της εκτροφής του Na 2 EDTA, λαμβάνοντας υπόψη την εδραιωμένη κίνδυνος για υπασβεστιαιμία, η διαθεσιμότητα των λιγότερο τοξικές εναλλακτικές λύσεις, και μια διαρκή διαδικασία επανεξέτασης της ασφάλειας από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). Παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και φαρμακοποιοί θα πρέπει να εξασφαλίζουν ότι Na 2 EDTA δεν χορηγείται σε παιδιά κατά τη διάρκεια της θεραπείας αποσιδήρωσης .

Χηλικούς παράγοντες, ειδικά εκείνων που προορίζονται για χρήση σε παιδιά, θα πρέπει να είναι αποτελεσματική στη μείωση του μολύβδου και άλλων βαρέων μετάλλων από το σώμα χωρίς να παράγουν σημαντικές αρνητικές επιδράσεις στα επίπεδα των κρίσιμων ηλεκτρολύτες του ορού, όπως ασβέστιο. Ο μόνος παράγοντας που συνιστώνται για ενδοφλέβια (IV) θεραπεία αποσιδήρωσης για τα παιδιά είναι CaEDTA (1). Ωστόσο, συνταγολογίων νοσοκομείο απόθεμα συνήθως πολλαπλοί παράγοντες αποσιδήρωσης. Ένας τέτοιος παράγοντας, Na 2 EDTA, χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν για τη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας, αλλά η χρήση του έχει γίνει σπάνια λόγω των ανησυχιών σχετικά με νεφροτοξικότητας και λόγω της διαθεσιμότητας των λιγότερο τοξικές εναλλακτικές λύσεις (3). Επιπλέον, Na 2 EDTA περιέχει μια προειδοποίηση δηλώνοντας, «Η χρήση αυτού του φαρμάκου σε οποιοδήποτε συγκεκριμένο ασθενή, συνιστάται μόνο όταν η σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης δικαιολογεί τα επιθετικά μέτρα που σχετίζονται με αυτόν τον τύπο της θεραπείας". Σύμφωνα με το ένθετο της συσκευασίας, Na 2 ΕϋΤΑ "αναφέρεται σε επιλεγμένους ασθενείς για την θεραπεία επείγουσας ανάγκης της υπερασβεστιαιμίας και για τον έλεγχο των κοιλιακών αρρυθμιών που σχετίζονται με δακτυλίτιδα τοξικότητα." Σύμφωνα με την FDA και CDC, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του Na 2 EDTA σε παιδιατρικούς τους ασθενείς δεν έχει τεκμηριωθεί και η χρήση του δεν συνιστάται, διότι προκαλεί υπασβεστιαιμία και πιθανώς θανατηφόρα τετανίας (1).

Το 2005, το Υπουργείο Υγείας πρόγραμμα επιτήρησης της παιδικής ηλικίας δηλητηρίαση από μόλυβδο Τέξας ανέφερε ο θάνατος οφείλεται σε αποσιδήρωσης που σχετίζονται με υπασβεστιαιμία στο CDC. Στη συνέχεια, το CDC ερώτημα κατάσταση και τοπικά προγράμματα μολύβδου-επιτήρησης όσον αφορά αποσιδήρωσης που σχετίζονται με θανάτους? επιπλέον θάνατοι εντοπίστηκαν στην Πενσυλβάνια και το Όρεγκον.

Αναφορές υπόθεση

Τέξας. Τον Φεβρουάριο του 2005, ένα κορίτσι ηλικίας 2 ετών, οι οποίοι ελέγχθηκε για μολύβδου στο αίμα κατά τη διάρκεια της τακτικής επιτήρησης της υγείας είχαν ένα τριχοειδές BLL των 47 μ g / dL. Μια φλεβική BLL 48 μ g / dL έχουν ληφθεί 12 ημέρες αργότερα επιβεβαίωσε την αυξημένη BLL. Μια πλήρης εξέταση αίματος και σιδήρου μελέτη που διεξήχθη ταυτόχρονα αποκάλυψε χαμηλά επίπεδα σιδήρου στον ορό και οριακά αναιμία. Στις 28 Φεβρουαρίου 2005, το κορίτσι εισήχθη σε τοπικό ιατρικό κέντρο για συνδυασμένα από του στόματος και IV θεραπεία αποσιδήρωσης .

Ηλεκτρολύτες του αίματος του ασθενούς κατά την εισαγωγή ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Οι αρχικές παραγγελίες φαρμάκων περιλαμβάνονται IV Na 2 EDTA και το στόμα Succimer (ένας παράγοντας που χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία της δηλητηρίασης από μόλυβδο). Η σειρά φαρμακευτική αγωγή στη συνέχεια διορθώθηκε με την παιδιατρική κάτοικος έως IV CaEDTA. Στις 4:00 μ.μ. την ημέρα της εισαγωγής, ο ασθενής έλαβε την πρώτη δόση της IV του CaEDTA (300 mg σε 100 ml φυσιολογικού ορού σε 25 κ.εκ. / ώρα). Στις 4:35 μ.μ., που χορηγήθηκε 200 mg από του στόματος Succimer. Ζωτικά σημεία της παρέμειναν φυσιολογικές κατά τη διάρκεια της νύχτας. Στις 4:00 π.μ. την επόμενη μέρα, η δόση της IV Na 2 EDTA (αντί της IV CaEDTA) χορηγήθηκε. Μια ώρα αργότερα, το ασβέστιο του ορού του ασθενούς είχε μειωθεί σε 5,2 mg / dL (κανονική τιμή για παιδιατρικούς ασθενείς: 08/05 - 10/05 mg / dL). Στο 7:05 π.μ., η μητέρα του παιδιού παρατήρησε ότι το παιδί ήταν μαλακή και δεν αναπνέει. Διαδικασίες Κομοδίνο δεν αποκατασταθεί ένα κανονικό καρδιακό ρυθμό, και μια καρδιακή ανάνηψη κωδικός κλήθηκε στις 7:25 am από παιδί δεν είχε ψηλαφητό σφυγμό ή ακουστική κτύπο της καρδιάς. Επαναλάβετε εργαστηριακές τιμές για τον ορό που στις 7:55 π.μ. έδειξε ότι το επίπεδο του ασβεστίου του ορού ήταν <5,0 mg / dL, παρά τις επανειλημμένες δόσεις χλωριούχο ασβέστιο. Όλες οι προσπάθειες ανάνηψης απέτυχαν, και η κοπέλα ήταν νεκρή στις 8:12 π.μ.

Η αυτοψία αποκάλυψε κανένα αποτελέσματα των τοξικολογικές σημασία. Μια μεταθανάτια ακτινολογική έρευνα των οστών έδειξε περιοχές της σκλήρυνσης κατά μεταφύσεις (αναστολή της ανάπτυξης και ανάκαμψης γραμμές συμβατό με την έκθεση του μολύβδου). Η αιτία του θανάτου του καταγράφηκε ως αιφνίδια καρδιακή ανακοπή που προκύπτουν από υπασβεστιαιμία που σχετίζονται με τη θεραπεία αποσιδήρωσης . Παιδικής θνησιμότητας πορίσματα της επανεξέτασης συμβούλιο του νοσοκομείου έδειξε ότι η δόση της IV Na 2 EDTA αθέλητα χορηγείται στο παιδί.

Πενσυλβάνια. Τον Αύγουστο του 2005, ένα αγόρι ηλικίας 5 ετών με αυτισμό έχασαν τη ζωή τους κατά τη λήψη IV θεραπεία αποσιδήρωσης με Na 2 EDTA στο γραφείο ενός γιατρού. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αποσιδήρωσης, η μητέρα διαπίστωσε ότι το παιδί ήταν χαλαρός. Ο γιατρός άρχισε ανάνηψη, και μια ομάδα υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης μετέφερε το παιδί στο νοσοκομείο. Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ED), περαιτέρω αναζωογόνηση επιχειρήθηκε, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης τουλάχιστον 1 και ενδεχομένως 2 δόσεις χλωριούχο ασβέστιο IV. Στη συνέχεια, τα επίπεδα του ασβεστίου στο αίμα του αγοριού είχε καταγραφεί στο ΕΔ ως 6,9 mg / dL. Το παιδί δεν ανακτά τις αισθήσεις του. Η εξέταση του ιατροδικαστή έδειξε ως αιτία θανάτου διάχυτη, οξεία εγκεφαλική υποξική-ισχαιμική βλάβη, δευτερογενείς να διαχυθεί υπενδοκαρδιακή νέκρωση. Η μυοκαρδιακή νέκρωση προέκυψε από υπασβεστιαιμία που σχετίζεται με τη χορήγηση του Na 2 ΕϋΤΑ. Η υπόθεση είναι υπό έρευνα από το Pennsylvania State Board of Medicine.

Όρεγκον. Τον Αύγουστο του 2003, μια γυναίκα ηλικίας 53 χρόνων χωρίς ενδείξεις στεφανιαίας νόσου , ενδοκρανιακής νόσου ή τραυματισμού υποβλήθηκε σε επεξεργασία με 700 mg IV EDTA σε κλινική θεραπευτικό κέντρο επαγγελματία. Το EDTA παρέχονται από ένα εργαστήριο σύνθεσης (Creative σύνθεσης, Wilsonville, Όρεγκον) και χορηγήθηκε από τον ιατρό για την απομάκρυνση των βαρέων μετάλλων από το σώμα. Ο επαγγελματίας είχε παράσχει μια παρόμοια θεραπεία για τον ασθενή σε τρεις προηγούμενες φορές, μία φορά τον Ιούνιο του 2003 και δύο φορές τον Ιούλιο του 2003. Περίπου 10-15 λεπτά μετά την έναρξη της θεραπείας, ο ασθενής έγινε αναίσθητος. Καρδιοπνευμονική ανάνηψη ξεκίνησε, και μια ομάδα των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης σε επαφή. Οι προσπάθειες για να αναβιώσει τον ασθενή καθ 'οδόν προς και εντός της ΕΔ ήταν ανεπιτυχείς. Ο ιατροδικαστής αποφάσισε η αιτία του θανάτου είναι καρδιακή αρρυθμία που προκύπτει από υπασβεστιαιμία που σχετίζονται με την έγχυση EDTA και vascuolar μυοκαρδιοπάθεια. Ιονισμένο ασβέστιο επίπεδο του ασθενούς κατά τη διάρκεια κώδικα ήταν 3,8 mg / dL (η κανονική αξία για τους ενήλικες ασθενείς: 04.05 - 05.03 mg / dL) μετά από μία ενδοφλέβια ένεση χορηγείται γλυκονικό ασβέστιο με επείγουσα ιατρική τεχνικούς καθ 'οδόν προς το νοσοκομείο και άλλη ενδοφλέβια ένεση χλωριούχο ασβέστιο στην ΕΔ. Το Διοικητικό Συμβούλιο Αδειοδότησης Oregon State Naturopath διεξάγει έρευνα για να διαπιστωθεί αν Na 2 EDTA ή CaEDTA χορηγήθηκε σε αυτόν τον ασθενή.

Οι περιπτώσεις που περιγράφονται στην παρούσα έκθεση έχουν αναφερθεί στην FDA. FDA εκτελεί μια αξιολόγηση της ασφάλειας του Na 2 EDTA, συμπεριλαμβανομένης της αναθεώρησης του σύστημα αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών εκδήλωση για να διαπιστωθεί αν έχουν άλλους θανάτους που σχετίζονται με τη χρήση των χηλικών παραγόντων έχουν αναφερθεί.

Αναφέρθηκαν από: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Τέξας Τμήμα του κράτους Υγείας Svcs. RD Leiker, Όρεγκον παιδική ηλικία δηλητηρίαση από μόλυβδο Πρόγραμμα Πρόληψης. L Rozin, MD, Allegheny County, Πενσυλβάνια στο Γραφείο του Ιατροδικαστή. MJ Μπράουν, ScD, DM Homa, PhD, ΤΑ Dignam, MPH, Τ Morta, Τμήμα Έκτακτης Ανάγκης και Περιβάλλοντος Svcs Υγείας, Εθνικό Κέντρο για την Περιβαλλοντική Υγεία, CDC.

Σημείωση του συντάκτη:

Τόσο τα παιδιά όσο και τους ενήλικες υπόκεινται σε δυνητικά θανατηφόρα λάθη συνταγή που περιλαμβάνει "μοιάζουν, ήχος-όσο» αντικαταστάσεις (δηλαδή, η σύγχυση των φαρμάκων με παρόμοια ονόματα). Σε μια μελέτη διάρκειας 1 έτους σφαλμάτων σε ένα τριτοβάθμιο διδασκαλία νοσοκομειακή περίθαλψη, το 11,4% των σφαλμάτων στη φαρμακευτική αγωγή βρέθηκαν να έχουν προκύψει από τη χρήση του φαρμάκου λάθος όνομα, μορφή δοσολογίας, ή σύντμηση (4). Μια ανασκόπηση των ιατρικών φακέλων σε περίπτωση Τέξας περιγράφονται στην παρούσα έκθεση αποκάλυψε ότι οι εμπορικές ονομασίες για το προϊόν Na 2 EDTA, Endrate ® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), και το προϊόν CaEDTA, ασβέστιο δινάτριο Versenate ® (3Μ Φαρμακευτική, του Αγίου Παύλου, Μινεσότα), χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά? Αυτή η ακατάλληλη χρήση των ονομάτων των φαρμάκων πιθανόν ως αποτέλεσμα την ακατάλληλη διαχείριση του Na 2 EDTA.

Παρά το γεγονός ότι CaEDTA και Succimer διατάχτηκαν για έναν ασθενή και τη μορφή ΕϋΤΑ που χορηγείται σε άλλο παραμένει υπό διερεύνηση, αυτά τα φάρμακα μόνα τους ή σε συνδυασμό πιθανώς δεν ήταν υπεύθυνοι για τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου. Υπερασβεστιαιμία ως αποτέλεσμα της χορήγησης IV της CaEDTA έχει αναφερθεί (5). Succimer από μόνη της είναι ένα ασθενές συνδετικού ασβέστιο αλλά δεν συνδέεται με μια μείωση σε βασικά μέταλλα όπως ασβέστιο (6). Επιπλέον, οι αναφερόμενες δόσεις CaEDTA και Succimer στην περίπτωση του Τέξας ήταν κατάλληλο και εντός των καθορισμένων ορίων ασφαλείας.

Αρχεία Ιατρικό κέντρο και ιατροδικαστικών εκθέσεων δείχνουν ότι Na 2 EDTA χορηγήθηκε σε τουλάχιστον δύο από τις περιπτώσεις. Na 2 EDTA είναι συχνά μέρος ενός προτύπου νοσοκομείο συνταγολόγιο? Ωστόσο, δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του μολύβδου ή άλλες δηλητηρίαση βαρέων μετάλλων στα παιδιά διότι προκαλεί υπασβεστιαιμία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε τετανίας και το θάνατο (7). Το σφάλμα που προκάλεσε το θάνατο στο Τέξας κατά πάσα πιθανότητα προέκυψε από την κακή επικοινωνία μεταξύ του φαρμακείου και την παιδιατρική μονάδα.

Θεραπεία αποσιδήρωσης με CaEDTA, dimercaperol, ή Succimer υπήρξε ο στυλοβάτης της ιατρικής διαχείρισης για παιδιά με BLLs> 45 μ g / dL (1). Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αποσιδήρωσης στη βελτίωση της νεφρικής ή συμπτώματα από το νευρικό σύστημα της χρόνιας τοξικότητας του υδραργύρου δεν έχει τεκμηριωθεί. Παρ 'όλα αυτά, ορισμένοι επαγγελματίες υγείας έχουν χρησιμοποιήσει θεραπεία αποσιδήρωσης για τον αυτισμό με την πεποίθηση ότι ο υδράργυρος ή άλλα βαρέα μέταλλα παράγουν τα συμπτώματα (8). Άλλοι επαγγελματίες έχουν συστήσει θεραπεία αποσιδήρωσης για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου , ελπίζοντας να εξαλείψει ασβεστοποιημένες αθηρωματικών πλακών που μπορούν να οδηγήσουν σε αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτές οι off-label χρήσεις της θεραπείας αποσιδήρωσης δεν υποστηρίζονται από αποδεκτά επιστημονικά στοιχεία. Το Ινστιτούτο Ιατρικής βρέθηκε καμία επιστημονική απόδειξη ότι αποσιδήρωσης είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τη διαταραχή του φάσματος του αυτισμού (8). Επειδή υπάρχουν περιορισμένα συνεπή δεδομένα για τη χρήση της θεραπείας αποσιδήρωσης για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου , μια κλινική δοκιμή για να αξιολογηθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αποσιδήρωσης διεξάγεται από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας. *

Οι θάνατοι που συνδέονται με δηλητηρίαση από μόλυβδο είναι σπάνιες (9), και παιδικών θανάτων που προκαλούνται από καρδιακή ανακοπή που σχετίζεται με τη θεραπεία αποσιδήρωσης δεν έχουν τεκμηριωθεί προηγουμένως (9). Όπως BLLs μεταξύ των παιδιών στις Ηνωμένες Πολιτείες εξακολουθούν να μειώνονται ( 2 ), λιγότερα παιδιά χρειάζονται θεραπεία αποσιδήρωσης . Πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας θα πρέπει να διαβουλεύεται με εμπειρογνώμονες στον τομέα της χημειοθεραπείας μόλυβδο πριν από τη χρήση ναρκωτικών θεραπεία αποσιδήρωσης. Εάν ο εμπειρογνώμονας δεν είναι διαθέσιμη, οι πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας θα πρέπει να επικοινωνήσετε με την κρατική ή τοπικά προγράμματα πρόληψης δηλητηρίαση μολύβδου παιδική ηλικία ή την δηλητηρίαση από μόλυβδο Κλάδου Πρόληψης του Εθνικού Κέντρου για την Περιβαλλοντική Υγεία, CDC.

CDC και των κρατικών και τοπικών εταίροι της θα συνεχίσουν να εκπαιδεύουν τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης και τους φαρμακοποιούς να διασφαλιστεί ότι Na 2 EDTA δεν χορηγείται σε παιδιά κατά τη διάρκεια της θεραπείας αποσιδήρωσης . CDC συστήνει ότι τα νοσοκομειακά φαρμακεία αξιολογήσει την ανάγκη να κρατήσει Na 2 EDTA σε συνταγολογίων τους. Εκθέσεις υπόθεση της καρδιακής ανακοπής ή συμπτώματα υπασβεστιαιμίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας αποσιδήρωσης πρέπει να να αναφερθεί ότι το CDC δηλητηρίαση από μόλυβδο Κλάδου Πρόληψης (770-488-3300) ή να MedWatch, το σύστημα υποβολής εκθέσεων FDA ανεπιθύμητων ενεργειών, σε http://www.fda.gov/medwatch .

Ευχαριστίες

Η παρούσα έκθεση βασίζεται, εν μέρει, στις εισηγήσεις των Μ Markowitz, MD, ο Albert Einstein College of Medicine, Νέα Υόρκη, Νέα Υόρκη? SI Fisch, Κοιλάδα Βαπτιστή Νοσοκομείο, Χάρλινγκεν, Τέξας? και Ε Strimlan, Allegheny County, Πενσυλβάνια στο Γραφείο του Ιατροδικαστή.

Αναφορές

  1. CDC. Πρόληψη δηλητηρίαση από μόλυβδο σε παιδιά: μια δήλωση από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Ατλάντα: CDC? 1985.
  2. CDC. Επίπεδα-Ηνωμένες Πολιτείες μολύβδου στο αίμα, 1999-2002. MMWR 2005? 54: 513 - 6.
  3. Wedeen RP, Batuman V, Landy Ε Η ασφάλεια της δοκιμής EDTA μολύβδου-κινητοποίηση. Environ Res 1983? 30: 58-62.
  4. Λεσάρ TS, Briceland L, Stein DS. Παράγοντες που σχετίζονται με λάθη στη φαρμακευτική αγωγή συνταγογράφηση. JAMA 1997? 277: 312-7.
  5. Chisolm, JJ Jr. Η χρήση των χηλικών παραγόντων για τη θεραπεία της οξείας και χρόνιας δηλητηρίασης μολύβδου στην παιδική ηλικία. J Pediatri 1968? 73: 1-38.
  6. . Aposhian HV, Aposhian ΜΜ μεσο -2,3-διμερκαπτοηλεκτρικού οξύ: χημικές, φαρμακολογικές και τοξικολογικές ιδιότητες του ενός από του στόματος αποτελεσματικός μεταλλικό χηλικό. Αηηιι Rev ΡΗαητι 1990? 20: 279-306.
  7. Υπηρεσία Καταγραφής Τοξικών Ουσιών και Ασθενειών Μητρώου. Τοξικότητα για τον μόλυβδο. Ατλάντα: αμερικανικό υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, Υπηρεσία Καταγραφής Τοξικών Ουσιών και Ασθενειών? 1999.
  8. Ινστιτούτο Ιατρικής. Ανοσοποίηση επισκόπηση της ασφάλειας: τα εμβόλια και τον αυτισμό. Ουάσιγκτον, DC: National Academies Press? 2004.
  9. Kaufmann RB, Staes CJ, Ματ TD. Θάνατοι που συνδέονται με δηλητηρίαση από μόλυβδο στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1979-1998. Environ Res 2003? 91: 78-84.

* Περισσότερες πληροφορίες είναι διαθέσιμες στο http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm .

Μια απάντηση

  1. 12 του Ιούλη του 2011 | 22:49

    ... ...

    Ψάχνετε για φθηνές γενική Αμπάνα; ...

Αφήστε μια απάντηση

Θα πρέπει να συνδεθείτε για να δημοσιεύσετε ένα σχόλιο.