Deaths Associated with Hypocalcemia from Chelation Therapy, Texas, Pennsylvania, and Oregon, 2003–2005 Muertes asociadas con hipocalcemia Terapia de quelación, Texas, Pensilvania y Oregon, 2003-2005

Chelating agents bind lead in soft tissues and are used in the treatment of lead poisoning to enhance urinary and biliary excretion of lead, thus decreasing total lead levels in the body ( 1 ). Agentes quelantes obligar plomo en los tejidos blandos y se utilizan en el tratamiento de la intoxicación por plomo para aumentar la orina y la excreción biliar de plomo, reduciendo así los niveles de plomo total en el cuerpo (1). During the past 30 years, environmental and dietary exposures to lead have decreased substantially, resulting in a considerable decrease in population blood lead levels (BLLs) ( 2 ) and a corresponding decrease in the number of patients requiring chelation therapy. Durante los últimos 30 años, medio ambiente y la exposición dietética al plomo han disminuido sustancialmente, lo que resulta en una disminución considerable de la población niveles de plomo en sangre (BLLs) (2) y una correspondiente disminución en el número de pacientes que requieren terapia de quelación. Chelating agents also increase excretion of other heavy metals and minerals, such as zinc and, in certain cases, calcium ( 1 ). Agentes quelantes también aumentar la excreción de otros metales pesados y minerales, como el zinc y, en algunos casos, calcio (1). This report describes three deaths associated with chelation-therapy–related hypocalcemia that resulted in cardiac arrest. En este informe se describen tres muertes asociadas con la terapia de quelación relacionados con hipocalcemia que dio lugar a paro cardíaco. Several drugs are used in the treatment of lead poisoning, including edetate disodium calcium (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisite), D-penicillamine, and meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (succimer). Varios medicamentos se utilizan en el tratamiento de la intoxicación por plomo, incluida la edetate disódico cálcico (CaEDTA), dimercaperol (British anti-lewisita), D-penicilamina, y meso-2 ,3-dimercaptosuccinic ácido (succimer). Health-care providers who are unfamiliar with chelating agents and are considering this treatment for lead poisoning should consult an expert in the chemotherapy of lead poisoning. Prestadores de servicios de salud que no están familiarizados con agentes quelantes y están estudiando la posibilidad de este tratamiento para el envenenamiento por plomo debe consultar a un experto en la quimioterapia del envenenamiento por plomo. Hospital pharmacies should evaluate whether continued stocking of Na ₂ EDTA is necessary, given the established risk for hypocalcemia, the availability of less toxic alternatives, and an ongoing safety review by the Food and Drug Administration (FDA). Hospital farmacias deben evaluar si continua el almacenamiento de Na ₂ EDTA es necesario, dado el riesgo reconocido para hipocalcemia, la disponibilidad de alternativas menos tóxicas, y un continuo examen de la seguridad de la Food and Drug Administration (FDA). Health-care providers and pharmacists should ensure that Na ₂ EDTA is not administered to children during chelation therapy. Prestadores de servicios de salud y los farmacéuticos deberían asegurarse de que Na ₂ EDTA no es administrado a los niños durante la terapia de quelación.

Chelating agents, especially those intended for use in children, should be effective in reducing lead and other heavy metals from the body without producing substantial adverse effects on levels of critical serum electrolytes, such as calcium. Agentes quelantes, especialmente los destinados a ser utilizados en niños, deben ser eficaces en la reducción de plomo y otros metales pesados del cuerpo sin producir efectos adversos sustanciales en los niveles séricos de electrolitos esenciales, como el calcio. The only agent recommended for intravenous (IV) chelation therapy for children is CaEDTA ( 1 ). El único agente recomendado por vía intravenosa (IV), terapia de quelación para los niños es CaEDTA (1). However, hospital formularies usually stock multiple chelation agents. Sin embargo, por lo general hospital formularios de existencias múltiples agentes de quelación. One such agent, Na ₂ EDTA, was formerly used for treatment of hypercalcemia, but its use has become infrequent because of concerns regarding nephrotoxicity and because of the availability of less toxic alternatives ( 3 ). Uno de esos agentes, Na ₂ EDTA, fue utilizado para el tratamiento de la hipercalcemia, pero su uso se ha convertido en poco frecuente debido a preocupaciones en cuanto a la nefrotoxicidad y debido a la disponibilidad de alternativas menos tóxicas (3). Furthermore, Na ₂ EDTA contains a warning stating, “The use of this drug in any particular patient is recommended only when the severity of the clinical condition justifies the aggressive measures associated with this type of therapy.” According to the package insert, Na ₂ EDTA is “indicated in selected patients for the emergency treatment of hypercalcemia and for the control of ventricular arrhythmias associated with digitalis toxicity.” According to FDA and CDC, the safety and effectiveness of Na ₂ EDTA in pediatric patients has not been established, and its use is not recommended because it induces hypocalcemia and possibly fatal tetany ( 1 ). Por otra parte, Na ₂ EDTA contiene una advertencia que dice "El uso de este fármaco en un paciente se recomienda sólo cuando la gravedad de la situación clínica justifica la agresión las medidas relacionadas con este tipo de terapia." De acuerdo con el prospecto, Na ₂ EDTA es "indicado en pacientes seleccionados para el tratamiento de emergencia de la hipercalcemia y de control de las arritmias ventriculares asociadas con toxicidad digital." De acuerdo con los CDC y la FDA, la seguridad y la eficacia de Na ₂ EDTA en pacientes pediátricos no ha sido establecida, y su uso no se recomienda debido a que induce hipocalcemia y posiblemente fatal tetania (1).

In 2005 , the Texas Department of Health childhood lead poisoning surveillance program reported a death attributable to chelation-associated hypocalcemia to CDC. En 2005, el Departamento de Salud de Texas envenenamiento infantil con plomo programa de vigilancia informó de una muerte atribuible a quelación hipocalcemia asociada a CDC. Subsequently, CDC queried state and local lead-surveillance programs regarding chelation-related fatalities; additional deaths were identified in Pennsylvania and Oregon. Posteriormente, los CDC preguntó estatales y locales de plomo en relación con los programas de vigilancia de quelación relacionados con víctimas mortales; muertes adicionales fueron identificados en Pennsylvania y Oregon.

Case Reports Casos Clínicos

Texas. In February 2005, a girl aged 2 years who was tested for blood lead during routine health surveillance had a capillary BLL of 47 µ g/dL. Texas. En febrero de 2005, una niña de 2 años de edad que se realizarán las pruebas de plomo en la sangre de rutina durante la vigilancia de la salud capilar tenido un BLL de 47 μ g / dL. A venous BLL of 48 µ g/dL obtained 12 days later confirmed the elevated BLL. Un venosa BLL de 48 μ g / dL obtenido 12 días después confirmó la elevada BLL. A complete blood count and iron study conducted concurrently revealed low serum iron levels and borderline anemia. Un hemograma y hierro estudio realizado reveló simultáneamente bajo los niveles séricos de hierro y anemia frontera. On February 28, 2005, the girl was admitted to a local medical center for combined oral and IV chelation therapy. El 28 de febrero de 2005, la niña fue admitida a un centro médico local de anticonceptivos orales combinados y IV de la terapia de quelación.

The patient’s blood electrolytes at admission were within normal limits. La sangre del paciente al ingreso electrolitos estaban dentro de límites normales. Initial medication orders included IV Na ₂ EDTA and oral succimer (an agent primarily used for treatment of lead poisoning). Los primeros pedidos incluyen la medicación IV Na ₂ EDTA y succimer oral (un agente utiliza principalmente para el tratamiento de la intoxicación por plomo). The medication order subsequently was corrected by the pediatric resident to IV CaEDTA. La medicación para posteriormente fue corregida por los residentes de pediatría a CaEDTA IV. At 4:00 pm on the day of admission, the patient received her first dose of IV CaEDTA (300 mg in 100 mL normal saline at 25 mL/hr). A las 4:00 pm el día de su admisión, el paciente recibió su primera dosis de CaEDTA IV (300 mg en 100 ml de solución salina normal a 25 mL / hr). At 4:35 pm, she was administered 200 mg of oral succimer. A las 4:35 pm, se administró 200 mg de succimer oral. Her vital signs remained normal throughout the night. Sus signos vitales se mantuvo normal durante toda la noche. At 4:00 am the next day, a dose of IV Na ₂ EDTA (instead of IV CaEDTA) was administered. A las 4:00 am el día siguiente, una dosis IV de Na ₂ EDTA (en lugar de CaEDTA IV), se administró. An hour later, the patient’s serum calcium had decreased to 5.2 mg/dL (normal value for pediatric patients: 8.5–10.5 mg/dL). Una hora más tarde, la paciente de calcio en suero se había reducido a 5,2 mg / dl (valor normal para los pacientes pediátricos: 8.5-10.5 mg / dL). At 7:05 am, the child’s mother noticed that the child was limp and not breathing. A las 7:05 am, la madre del niño notó que el niño era débil y no está respirando. Bedside procedures did not restore a normal cardiac rhythm, and a cardiac resuscitation code was called at 7:25 am The child had no palpable pulse or audible heartbeat. Procedimientos de cabecera no restablecer un ritmo cardíaco normal, y un código de reanimación cardíaca fue llamado a 7:25 am El niño no tenía pulso palpable o audible latidos del corazón. Repeat laboratory values for serum drawn at 7:55 am indicated that the serum calcium level was <5.0 mg/dL despite repeated doses of calcium chloride. Repita los valores de laboratorio de suero extraídas a 7:55 am se indica que el nivel de calcio en suero fue <5,0 mg / dL a pesar de las repetidas dosis de cloruro de calcio. All attempts at resuscitation failed, and the girl was pronounced dead at 8:12 am Todos los intentos de reanimación no, y la niña fue declarado muerto a 8:12 am

An autopsy revealed no results of toxicologic significance. La autopsia no reveló los resultados de toxicologic importancia. A postmortem radiologic bone survey indicated areas of sclerosis at the metaphyses (growth arrest and recovery lines compatible with lead exposure). A postmortem radiológicas óseas encuesta indica las zonas de esclerosis en la metáfisis (detención del crecimiento y la recuperación de líneas compatibles con la exposición al plomo). The cause of death was recorded as sudden cardiac arrest resulting from hypocalcemia associated with chelation therapy. La causa de muerte se registró como parada cardíaca súbita como consecuencia de hipocalcemia asociada con la terapia de quelación. The hospital’s child mortality review board findings indicated that a dose of IV Na ₂ EDTA was unintentionally administered to the child. El hospital de la mortalidad infantil junta de examen de resultados se indica que una dosis IV de Na ₂ EDTA se administra involuntariamente al niño.

Pennsylvania. In August 2005, a boy aged 5 years with autism died while receiving IV chelation therapy with Na ₂ EDTA in a physician’s office. During the chelation procedure, the mother noted that the child was limp. Pensilvania. En agosto de 2005, un niño de 5 años con autismo años murió al recibir IV terapia de quelación con EDTA Na ₂ en una oficina del médico. Quelación Durante el procedimiento, la madre observó que el niño es débil. The physician initiated resuscitation, and an emergency services team transported the child to the hospital. El médico inició la reanimación, y un equipo de servicios de emergencia transporta al niño al hospital. At the emergency department (ED), further resuscitation was attempted, including administration of at least 1 and possibly 2 doses of IV calcium chloride. En el departamento de emergencia (ED), además se intentó la reanimación, incluida la administración de al menos 1 y, posiblemente, 2 dosis de cloruro de calcio IV. Subsequently, the boy’s blood calcium level was recorded in the ED as 6.9 mg/dL. Posteriormente, el niño del nivel de calcio en la sangre se registró en la ED como 6,9 mg / dL. The child did not regain consciousness. El niño no recuperar la conciencia. The coroner examination indicated cause of death as diffuse, acute cerebral hypoxic-ischemic injury, secondary to diffuse subendocardial necrosis. El examen forense indica causa de muerte como difuso, agudo cerebral hipóxico-isquémica lesiones, difusa secundaria a subendocardial necrosis. The myocardial necrosis resulted from hypocalcemia associated with administration of Na ₂ EDTA. La necrosis miocárdica como resultado de hipocalcemia asociada con la administración de Na ₂ EDTA. The case is under investigation by the Pennsylvania State Board of Medicine. El caso está siendo investigado por la Junta Estatal de Pennsylvania de Medicina.

Oregon . Oregon. In August 2003, a woman aged 53 years with no evidence of coronary artery disease, intracranial disease, or injury was treated with 700 mg IV EDTA in a naturopathic practitioner’s clinic. En agosto de 2003, una mujer de 53 años años sin evidencia de enfermedad arterial coronaria, enfermedad intracraneal, lesión o fue tratado con 700 mg IV EDTA naturopathic en una clínica del médico. The EDTA was provided by a compounding laboratory (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) and was administered by the practitioner to remove heavy metals from the body. El EDTA fue proporcionado por un laboratorio de composición (Creative complica, Wilsonville, Oregón) y fue administrada por el médico para eliminar metales pesados del cuerpo. The practitioner had provided a similar treatment to the patient on three previous occasions, once in June 2003 and twice in July 2003. El médico había proporcionado un tratamiento similar a la del paciente en tres ocasiones anteriores, una vez en junio de 2003 y dos veces en julio de 2003. Approximately 10–15 minutes after treatment began, the patient became unconscious. Aproximadamente el 10-15 minutos después comenzó el tratamiento, el paciente se convirtió en inconsciente. Cardiopulmonary resuscitation was initiated, and an emergency services team was contacted. Resucitación cardiopulmonar se inició, y un equipo de servicios de emergencia se puso en contacto. Attempts to revive the patient en route to and in the ED were unsuccessful. Los intentos de revivir el paciente en ruta y en la ED no tuvieron éxito. The medical examiner determined the cause of death to be cardiac arrhythmia resulting from hypocalcemia associated with EDTA infusion and vascuolar cardiomyopathy. El médico forense determinó la causa de la muerte a ser arritmia cardíaca como consecuencia de hipocalcemia asociada con EDTA vascuolar infusión y cardiomiopatía. The patient’s ionized calcium level during code was 3.8 mg/dL (normal value for adult patients: 4.5–5.3 mg/dL) after one IV injection of calcium gluconate administered by emergency medical technicians en route to the hospital and another IV injection of calcium chloride in the ED. El paciente del nivel de calcio ionizado en el código fue de 3,8 mg / dl (valor normal para pacientes adultos: 4.5-5.3 mg / dL) después de una inyección IV de gluconato de calcio administrado por los técnicos médicos de emergencia en ruta al hospital y otro de inyección IV cloruro de calcio en la ED. The Oregon State Naturopath Licensing Board is conducting an investigation to determine whether Na ₂ EDTA or CaEDTA was administered to this patient. El Estado de Oregón naturópata Licencias Junta está llevando a cabo una investigación para determinar si Na ₂ EDTA o CaEDTA se administró a este paciente.

The cases described in this report have been reported to FDA. Los casos descritos en este informe se han notificado a la FDA. FDA is performing a safety assessment of Na ₂ EDTA, including a review of the adverse event reporting system to determine whether other deaths related to use of chelating agents have been reported. La FDA está realizando una evaluación de la seguridad de Na ₂ EDTA, incluido un examen de los informes de eventos adversos del sistema para determinar si otras muertes relacionadas con el uso de agentes quelantes se ha informado.

Reported by: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dept of State Health Svcs. Redactado por: AR Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Departamento de Salud del Estado de SVCS. RD Leiker, Oregon Childhood Lead Poisoning Prevention Program. RD Leiker, Oregon envenenamiento infantil con plomo programa de prevención. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania oficina del médico forense. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div of Emergency and Environmental Health Svcs, National Center for Environmental Health, CDC. Brown MJ, SCD, Homa DM, PhD, TA Dignam, MPH, T MORTA, división de Emergencia y Salud Ambiental SVCS, Centro Nacional de Salud Ambiental, CDC.

Editorial Note: Nota editorial:

Both children and adults are subject to potentially lethal prescription errors involving “look-alike, sound-alike” substitutions (ie, confusion of drugs with similar names). Ambos niños y adultos están sujetos a prescripción potencialmente letales errores de "ver-por igual, el sonido-por igual" sustituciones (es decir, la confusión de medicamentos con nombres similares). In a 1-year study of errors in a tertiary care teaching hospital, 11.4% of medication errors were found to have resulted from use of the wrong drug name, dosage form, or abbreviation ( 4 ). En un 1 año de estudio de errores en un terciario de atención de hospital docente, el 11,4% de los errores de medicación se encontró que han tenido como resultado del uso incorrecto de las drogas nombre, forma farmacéutica, o una abreviatura (4). A review of medical records in the Texas case described in this report revealed that the brand names for the Na ₂ EDTA product, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), and the CaEDTA product, Calcium Disodium Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), were used interchangeably; this improper use of drug names likely resulted in the inappropriate administration of Na ₂ EDTA. Una revisión de registros médicos en el caso de Texas se describen en este informe revela que los nombres de marca para el Na ₂ EDTA producto, Endrate ^® (Hospira, Inc, Lake Forest, Illinois), y el producto CaEDTA, disódico cálcico Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), se utilizan indistintamente; este uso indebido de drogas nombres probablemente se debió a la inadecuada administración de Na ₂ EDTA.

Although CaEDTA and succimer were ordered for one patient and the form of EDTA administered to another remains under investigation, these drugs singly or in combination probably were not responsible for the low calcium levels. Hypercalcemia as a result of IV administration of CaEDTA has been reported ( 5 ). Aunque CaEDTA y succimer fueron ordenados para que un paciente y la forma de EDTA administrado a otro sigue siendo objeto de investigación, estos fármacos por separado o en combinación probablemente no son responsables de los bajos niveles de calcio. Hipercalcemia como resultado de la IV administración de CaEDTA ha informado ( 5). Succimer by itself is a weak calcium binder but is not associated with a drop in essential minerals such as calcium ( 6 ). Succimer por sí es una debilidad de calcio carpeta pero no se asocia con una disminución en minerales esenciales como el calcio (6). Moreover, the reported doses of CaEDTA and succimer in the Texas case were appropriate and within established safety limits. Por otra parte, informó de la dosis de CaEDTA y succimer en el caso de Texas fueron apropiadas y dentro de los límites de seguridad.

Medical center records and coroner reports indicate that Na ₂ EDTA was administered in at least two of the cases. Centro Médico forense registros y los informes indican que Na ₂ EDTA se administró en al menos dos de los casos. Na ₂ EDTA is often part of a standard hospital formulary; however, it should never be used for treating lead or other heavy metal poisoning in children because it induces hypocalcemia, which can lead to tetany and death ( 7 ). Na ₂ EDTA es a menudo parte de un formulario estándar de hospital, sin embargo, nunca debe ser usado para el tratamiento de plomo u otros metales pesados en los niños la intoxicación, ya que induce hipocalcemia, que puede conducir a tetania y muerte (7). The error that caused the death in Texas most likely resulted from miscommunication between the pharmacy and the pediatric unit. El error que causó la muerte en Texas más probable es que el resultado de mala comunicación entre la farmacia y la unidad pediátrica.

Chelation therapy with CaEDTA, dimercaperol, or succimer has been the mainstay of medical management for children with BLLs > 45 µ g/dL ( 1 ). La terapia de quelación con CaEDTA, dimercaperol, o succimer ha sido el principal medio de tratamiento médico para los niños con BLLs> 45 μ g / dL (1). The effectiveness of chelation therapy in improving renal or nervous system symptoms of chronic mercury toxicity has not been established. La eficacia de la terapia de quelación en la mejora de insuficiencia renal o síntomas del sistema nervioso crónica de la toxicidad del mercurio no ha sido establecida. Nonetheless, certain health-care practitioners have used chelation therapy for autism in the belief that mercury or other heavy metals are producing the symptoms ( 8 ). No obstante, relacionados con la salud, los cuidados han utilizado la terapia de quelación para el autismo en la creencia de que el mercurio u otros metales pesados están produciendo los síntomas (8). Other practitioners have recommended chelation therapy for treatment of coronary artery disease, hoping to eliminate calcified atherosclerotic plaques that can lead to coronary artery occlusions and myocardial infarctions. Otros profesionales han recomendado la terapia de quelación para el tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria, con la esperanza de eliminar placas de ateroma calcificadas que puede dar lugar a oclusiones de arteria coronaria e infartos de miocardio. These off-label uses of chelation therapy are not supported by accepted scientific evidence. Estas emisiones fuera de etiqueta usos de la terapia de quelación no están soportadas por la evidencia científica aceptada. The Institute of Medicine found no scientific evidence that chelation is an effective therapy for autism spectrum disorder ( 8 ). El Instituto de Medicina no encontró ninguna evidencia científica de que la quelación es una terapia eficaz de trastorno del espectro autista (8). Because limited consistent data exist on the use of chelation therapy to treat coronary artery disease, a clinical trial to assess the safety and effectiveness of chelation therapy is being conducted by the National Institutes of Health.* Porque limitado coherente existen datos sobre el uso de la terapia de quelación para tratar la enfermedad de la arteria coronaria, un ensayo clínico para evaluar la seguridad y la eficacia de la terapia de quelación se está llevando a cabo por los Institutos Nacionales de Salud .*

Deaths associated with lead poisoning are rare ( 9 ), and childhood deaths caused by cardiac arrest associated with chelation therapy have not been documented previously ( 9 ). Las muertes asociadas con el envenenamiento por plomo son raros (9), y la mortalidad infantil causada por paro cardíaco asociados con la terapia de quelación no han sido documentados previamente (9). As BLLs among children in the United States continue to decline ( 2 ), fewer children require chelation therapy. Como BLLs entre los niños en los Estados Unidos siguen disminuyendo (2), menos los niños requieren terapia de quelación. Primary care providers should consult experts in the chemotherapy of lead before using chelation drug therapy. Proveedores de atención primaria debe consultar a expertos en la quimioterapia de plomo antes de usar la terapia de quelación de drogas. If such an expert is not available, primary care providers should contact state or local childhood lead poisoning prevention programs or the Lead Poisoning Prevention Branch of the National Center for Environmental Health, CDC. Si tal no esté disponible, los proveedores de atención primaria deben ponerse en contacto estatal o local de envenenamiento por plomo en los niños los programas de prevención o el Envenenamiento por Plomo Subdivisión de Prevención del Centro Nacional para la Salud Ambiental, CDC.

CDC and its state and local partners will continue to educate health-care providers and pharmacists to ensure that Na ₂ EDTA is never administered to children during chelation therapy. CDC y de su estado y asociados locales seguirán para educar a los proveedores de salud y farmacéuticos para asegurar que Na ₂ EDTA nunca es administrado a los niños durante la terapia de quelación. CDC recommends that hospital pharmacies evaluate the need to keep Na ₂ EDTA in their formularies. CDC recomienda que las farmacias de hospital evaluar la necesidad de mantener Na ₂ EDTA en sus formularios. Case reports of cardiac arrest or symptoms of hypocalcemia during chelation therapy should be reported to the CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) or to MedWatch, the FDA adverse event reporting system, at http://www.fda.gov/medwatch . Informes de casos de parada cardíaca o síntomas de hipocalcemia durante la terapia de quelación debe ser comunicado a la CDC Envenenamiento por Plomo Subdivisión de Prevención (770-488-3300) o al MedWatch, la FDA acontecimiento adverso sistema de información, a http://www.fda.gov / medwatch.

Acknowledgments Agradecimientos

This report is based, in part, on contributions by M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; and E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. Este informe se basa, en parte, sobre las contribuciones de M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, Nueva York, Nueva York; SI Fisch, MD, Hospital Bautista Valle, Harlingen, Texas, y E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Oficina del médico forense.

References Referencias

1. CDC. Preventing lead poisoning in young children: a statement by the Centers for Disease Control. La prevención de envenenamiento por plomo en los niños pequeños: una declaración de los Centros para el Control de Enfermedades. Atlanta, GA: CDC; 1985. Atlanta, GA: CDC; 1985.
2. CDC. CDC. Blood lead levels—United States, 1999–2002. Los niveles de plomo en la sangre y los Estados Unidos, 1999-2002. MMWR 2005;54:513–6. MMWR 2005; 54:513-6.
3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. The safety of the EDTA lead-mobilization test. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. La seguridad de la EDTA plomo de movilización de prueba. Environ Res 1983;30:58–62. Environ Res 1983; 30:58-62.
4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. Factores relacionados con errores en la prescripción de medicación. JAMA 1997;277:312–7. JAMA 1997; 277:312-7.
5. Chisolm, JJ Jr. The use of chelating agents in the treatment of acute and chronic lead intoxication in childhood. Chisolm, JJ Jr El uso de agentes quelantes para el tratamiento de agudos y crónicos de intoxicación por plomo en la infancia. J Pediatri 1968;73:1–38. J Pediatri 1968; 73:1-38.
6. Aposhian HV, Aposhian MM. meso -2,3-dimercaptosuccinic acid: chemical, pharmacological and toxicological properties of an orally effective metal chelating agent. Aposhian HV, Aposhian MM. Meso -2,3-dimercaptosuccinic ácido: químicas, farmacológicas y toxicológicas de un eficaz por vía oral de metal agente quelante. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990;20:279–306. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990; 20:279-306.
7. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Agencia para Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades. Toxicological profile for lead. Perfil toxicológico de plomo. Atlanta, GA: US Department Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 1999. Atlanta, GA: EE.UU. El Departamento de Salud y Servicios Humanos, Agencia para Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades, 1999.
8. Institute of Medicine. Instituto de Medicina. Immunization safety review: vaccines and autism. Inmunización examen de la seguridad: las vacunas y el autismo. Washington, DC: National Academies Press; 2004. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
9. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Deaths related to lead poisoning in the United States, 1979–1998. Las muertes relacionadas con el envenenamiento por plomo en los Estados Unidos, 1979-1998. Environ Res 2003;91:78–84. Environ Res 2003; 91:78-84.

* Additional information is available at http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm . * Información adicional está disponible en http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm.