Kematian Terkait dengan Hipokalsemia dari Chelation Therapy, Texas, Pennsylvania, dan Oregon, 2003-2005 | Chelation Therapy dan chelation Oral

Kematian Terkait dengan Hipokalsemia dari Chelation Therapy, Texas, Pennsylvania, dan Oregon, 2003-2005

Agen chelating mengikat memimpin dalam jaringan lunak dan digunakan dalam pengobatan keracunan timbal untuk meningkatkan kemih dan ekskresi bilier timbal, sehingga menurunkan kadar timbal total tubuh (1). Selama 30 tahun terakhir, paparan lingkungan dan makanan untuk memimpin menurun secara substansial, mengakibatkan penurunan yang cukup besar dalam kadar timbal dalam darah penduduk (BLL) ( 2 ) dan penurunan nilai jumlah pasien yang membutuhkan terapi khelasi . Agen chelating juga meningkatkan ekskresi logam berat lainnya dan mineral, seperti seng dan, dalam kasus tertentu, kalsium (1). Laporan ini menggambarkan tiga kematian terkait dengan hipokalsemia chelation-terapi terkait yang mengakibatkan serangan jantung. Beberapa obat yang digunakan dalam pengobatan keracunan timbal, termasuk edetat disodium kalsium (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisite), D-penisilamin, dan asam meso-2,3-dimercaptosuccinic (succimer). Penyedia layanan kesehatan yang tidak terbiasa dengan agen chelating dan sedang mempertimbangkan perawatan ini untuk keracunan timbal harus berkonsultasi dengan ahli dalam kemoterapi keracunan timah. Apotek rumah sakit harus mengevaluasi apakah tebar terus Na 2 EDTA diperlukan, mengingat resiko yang ditetapkan untuk hipokalsemia, ketersediaan alternatif yang lebih toksik, dan keselamatan tinjauan berkelanjutan oleh Food and Drug Administration (FDA). Penyedia layanan kesehatan dan apoteker harus memastikan bahwa Na 2 EDTA tidak diberikan pada anak-anak selama terapi khelasi .

Chelating agen, terutama yang dimaksudkan untuk digunakan pada anak-anak, harus efektif dalam mengurangi timbal dan logam berat lainnya dari tubuh tanpa menghasilkan efek samping yang cukup besar pada tingkat elektrolit serum kritis, seperti kalsium. Satu-satunya agen direkomendasikan untuk intravena (IV) terapi khelasi untuk anak-anak adalah CaEDTA (1). Namun, formularium rumah sakit biasanya saham beberapa agen khelasi. Salah satu agen, Na 2 EDTA, sebelumnya digunakan untuk pengobatan hiperkalsemia, namun penggunaannya telah menjadi jarang karena kekhawatiran mengenai nefrotoksisitas dan karena ketersediaan alternatif kurang beracun (3). Selain itu, Na 2 EDTA berisi peringatan yang menyatakan, "Penggunaan obat ini pada pasien tertentu dianjurkan hanya bila keparahan kondisi klinis membenarkan tindakan agresif yang terkait dengan jenis terapi." Menurut paket insert, Na 2 EDTA "diindikasikan pada pasien tertentu untuk pengobatan darurat hiperkalsemia dan untuk kontrol aritmia ventrikel dikaitkan dengan toksisitas digitalis." Menurut FDA dan CDC, keamanan dan efektivitas dari Na 2 EDTA pada anak pasien belum ditetapkan, dan penggunaannya tidak dianjurkan karena menyebabkan hipokalsemia dan tetani mungkin fatal (1).

Pada tahun 2005, Texas Departemen memimpin masa program surveilans keracunan Kesehatan melaporkan kematian disebabkan khelasi terkait hipokalsemia ke CDC. Selanjutnya, CDC tanya lead program-surveillance negara bagian dan lokal mengenai kematian-chelation terkait; kematian tambahan diidentifikasi di Pennsylvania dan Oregon.

Laporan Kasus

Texas. Pada bulan Februari 2005, seorang gadis berusia 2 tahun yang diuji untuk memimpin darah selama pengawasan kesehatan rutin memiliki kapiler BLL dari 47 μ g / dL. Sebuah BLL vena dari 48 μ g / dL diperoleh 12 hari kemudian dikonfirmasi ditinggikan BLL. Hitung darah dan besi studi lengkap dilakukan secara bersamaan mengungkapkan rendah serum kadar zat besi dan anemia batas. Pada tanggal 28 Februari 2005, gadis itu dirawat di pusat medis lokal untuk gabungan lisan dan IV terapi khelasi .

Elektrolit darah pasien saat masuk dalam batas normal. Order obat awal termasuk IV Na 2 EDTA dan succimer oral (agen terutama digunakan untuk pengobatan keracunan timbal). Urutan obat kemudian dikoreksi oleh warga pediatrik untuk IV CaEDTA. Pada 04:00 pada hari masuk, pasien menerima dosis pertama dari IV CaEDTA (300 mg dalam 100 mL saline normal pada 25 mL / jam). Pada 4:35, ia diberikan 200 mg succimer oral. Tanda-tanda vital nya tetap normal sepanjang malam. Pada 04:00 hari berikutnya, dosis IV Na 2 EDTA (bukan IV CaEDTA) diberikan. Satu jam kemudian, kalsium serum pasien telah menurun menjadi 5,2 mg / dL (nilai normal untuk pasien anak: 8,5-10,5 mg / dL). Pada 07:05, ibu anak melihat bahwa anak itu lemas dan tidak bernapas. Prosedur samping tempat tidur tidak mengembalikan irama jantung normal, dan kode resusitasi jantung disebut di 7:25 Anak tidak teraba nadi atau detak jantung terdengar. Nilai laboratorium Ulangi untuk serum diambil pada 7:55 menunjukkan bahwa kadar kalsium serum <5.0 mg / dL meskipun dosis berulang kalsium klorida. Semua upaya resusitasi gagal, dan gadis itu dinyatakan meninggal di 08:12

Otopsi mengungkapkan tidak ada hasil signifikan toksikologi. Sebuah survei tulang postmortem radiologi menunjukkan daerah sclerosis di metaphyses (penangkapan pertumbuhan dan garis pemulihan kompatibel dengan paparan timbal). Penyebab kematian tercatat sebagai serangan jantung mendadak akibat hipokalsemia berhubungan dengan terapi khelasi . Kematian anak Temuan rumah sakit dewan peninjau menunjukkan bahwa dosis IV Na 2 EDTA tidak sengaja diberikan kepada anak.

Pennsylvania. Pada bulan Agustus 2005, anak laki-laki berusia 5 tahun dengan autisme meninggal saat menerima IV terapi khelasi dengan Na 2 EDTA di kantor seorang dokter. Selama prosedur khelasi, ibu mencatat bahwa anak itu lemas. Dokter dimulai resusitasi, dan tim layanan darurat diangkut anak ke rumah sakit. Pada gawat darurat (ED), resusitasi lanjut dicoba, termasuk administrasi minimal 1 dan mungkin 2 dosis kalsium klorida IV. Selanjutnya, kadar kalsium dalam darah anak itu tercatat dalam ED sebagai 6,9 mg / dL. Anak itu tidak sadar. Penyebab menunjukkan pemeriksaan koroner kematian sebagai difus, otak cedera hipoksia-iskemik akut, sekunder untuk meredakan nekrosis subendokard. Nekrosis miokard akibat hipokalsemia berhubungan dengan administrasi Na 2 EDTA. Kasus ini sedang diselidiki oleh Negara Badan Pennsylvania of Medicine.

Oregon. Pada bulan Agustus 2003, seorang wanita berusia 53 tahun dengan tidak ada bukti penyakit arteri koroner , penyakit intrakranial, atau cedera dirawat dengan 700 mg IV EDTA di klinik dokter naturopati itu. The EDTA diberikan oleh laboratorium peracikan (Creative Compounding, Portland, Oregon) dan dikelola oleh praktisi untuk menghilangkan logam berat dari tubuh. Praktisi telah memberikan perlakuan yang sama kepada pasien pada tiga kesempatan sebelumnya, sekali pada bulan Juni 2003 dan dua kali pada bulan Juli 2003. Kira-kira 10-15 menit setelah pengobatan dimulai, pasien tidak sadarkan diri. Resusitasi cardiopulmonary dimulai, dan tim layanan darurat dihubungi. Upaya untuk menghidupkan kembali pasien perjalanan ke dan di ED tidak berhasil. Pemeriksa medis menentukan penyebab kematian menjadi aritmia jantung akibat hipokalsemia berhubungan dengan EDTA infus dan kardiomiopati vascuolar. Tingkat kalsium terionisasi pasien selama kode adalah 3,8 mg / dL (nilai normal untuk pasien dewasa: 4,5-5,3 mg / dL) setelah satu IV injeksi kalsium glukonat dikelola oleh teknisi medis darurat dalam perjalanan ke rumah sakit dan injeksi IV lain kalsium klorida di UGD. The Oregon State Naturopath Perizinan Dewan sedang melakukan penyelidikan untuk menentukan apakah Na 2 EDTA atau CaEDTA diberikan kepada pasien ini.

Kasus-kasus yang dijelaskan dalam laporan ini telah dilaporkan ke FDA. FDA melakukan penilaian keamanan dari Na 2 EDTA, termasuk review dari peristiwa sistem pelaporan yang merugikan untuk menentukan apakah kematian lain yang berkaitan dengan penggunaan agen chelating telah dilaporkan.

Laporan oleh: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Departemen Kesehatan Negara SVC. RD Leiker, Oregon Anak Keracunan Timbal Pencegahan Program. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Kantor Pemeriksa. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div Darurat dan Kesehatan Lingkungan SVC, Pusat Nasional untuk Kesehatan Lingkungan, CDC.

Catatan Editorial:

Baik anak-anak dan orang dewasa dikenakan kesalahan resep berpotensi mematikan yang melibatkan "mirip, suara-sama" substitusi (yaitu, kebingungan obat dengan nama yang mirip). Dalam sebuah studi 1 tahun kesalahan di rumah sakit pendidikan perawatan tersier, 11,4% dari kesalahan pengobatan ditemukan telah dihasilkan dari penggunaan nama salah obat, bentuk sediaan, atau singkatan (4). Sebuah tinjauan rekam medis dalam kasus Texas dijelaskan dalam laporan ini mengungkapkan bahwa nama-nama merek untuk produk Na 2 EDTA, Endrate ® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), dan produk CaEDTA, Kalsium Dinatrium Versenate ® (3M Farmasi, St. Paul, Minnesota), yang digunakan secara bergantian; penyalahgunaan ini nama obat mungkin menghasilkan pemerintahan yang tidak pantas dari Na 2 EDTA.

Meskipun CaEDTA dan succimer diperintahkan untuk satu pasien dan bentuk EDTA diberikan kepada sisa-sisa lain dalam penyelidikan, obat ini secara tunggal atau dalam kombinasi mungkin tidak bertanggung jawab untuk tingkat kalsium yang rendah. Hiperkalsemia akibat pemberian IV dari CaEDTA telah dilaporkan (5). Succimer dengan sendirinya merupakan pengikat kalsium lemah tapi tidak terkait dengan penurunan mineral penting seperti kalsium (6). Selain itu, dosis dilaporkan CaEDTA dan succimer dalam kasus Texas yang tepat dan dalam batas-batas keselamatan yang ditetapkan.

Catatan pusat medis dan laporan koroner menunjukkan bahwa Na 2 EDTA diberikan dalam setidaknya dua kasus. Na 2 EDTA sering menjadi bagian dari sebuah rumah sakit formularium standar; Namun, hal itu tidak boleh digunakan untuk mengobati timah atau keracunan logam berat lainnya pada anak-anak karena menyebabkan hipokalsemia, yang dapat menyebabkan tetani dan kematian (7). Kesalahan yang menyebabkan kematian di Texas kemungkinan besar akibat miskomunikasi antara farmasi dan unit pediatrik.

Terapi khelasi dengan CaEDTA, dimercaperol, atau succimer telah menjadi andalan manajemen medis untuk anak-anak dengan BLL> 45 μ g / dL (1). Efektivitas terapi khelasi dalam meningkatkan gejala sistem saraf ginjal atau toksisitas merkuri kronis belum ditetapkan. Meskipun demikian, praktisi kesehatan tertentu telah menggunakan terapi khelasi untuk autisme pada keyakinan bahwa merkuri atau logam berat lainnya yang menghasilkan gejala (8). Praktisi lain telah merekomendasikan terapi khelasi untuk pengobatan penyakit arteri koroner , berharap untuk menghilangkan plak aterosklerotik kalsifikasi yang dapat menyebabkan oklusi arteri koroner dan infark miokard. Ini menggunakan off-label terapi khelasi tidak didukung oleh bukti ilmiah yang diterima. The Institute of Medicine menemukan ada bukti ilmiah bahwa khelasi merupakan terapi yang efektif untuk gangguan spektrum autisme (8). Karena data yang konsisten terbatas ada pada penggunaan terapi khelasi untuk mengobati penyakit arteri koroner , percobaan klinis untuk menilai keamanan dan efektivitas terapi khelasi sedang dilakukan oleh National Institutes of Health. *

Kematian yang terkait dengan keracunan timbal jarang (9), dan kematian anak disebabkan oleh serangan jantung terkait dengan terapi khelasi belum didokumentasikan sebelumnya (9). Sebagai BLL anak-anak di Amerika Serikat terus menurun ( 2 ), anak-anak lebih sedikit memerlukan terapi khelasi . Penyedia perawatan primer harus berkonsultasi dengan ahli dalam kemoterapi timbal sebelum menggunakan terapi obat khelasi. Jika begitu ahli tidak tersedia, penyedia perawatan primer harus menghubungi program pencegahan keracunan timbal masa kanak-kanak negara bagian atau lokal atau Keracunan Timbal Pencegahan Cabang dari Pusat Nasional untuk Kesehatan Lingkungan, CDC.

CDC dan mitra negara bagian dan lokal akan terus mendidik penyedia layanan kesehatan dan apoteker untuk memastikan bahwa Na 2 EDTA tidak pernah diberikan kepada anak-anak selama terapi khelasi . CDC merekomendasikan bahwa apotek rumah sakit mengevaluasi kebutuhan untuk menjaga Na 2 EDTA dalam formularium mereka. Laporan kasus penangkapan atau gejala hipokalsemia jantung selama terapi khelasi harus dilaporkan ke CDC Memimpin Keracunan Pencegahan Cabang (770-488-3300) atau MedWatch, sistem pelaporan peristiwa buruk FDA, di http://www.fda.gov/medwatch .

Ucapan Terima Kasih

Laporan ini didasarkan, sebagian, pada kontribusi oleh M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Rumah Sakit Valley Baptist, Harlingen, Texas; dan E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Kantor Pemeriksa.

Referensi

  1. CDC. Mencegah keracunan timbal pada anak-anak: pernyataan oleh Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC; 1985.
  2. CDC. Tingkat-Amerika timbal dalam darah Serikat, 1999-2002. MMWR 2005; 54: 513-6.
  3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. Keamanan tes EDTA timbal-mobilisasi. Lingkungan Res 1983; 30: 58-62.
  4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Faktor yang berhubungan dengan kesalahan dalam pengobatan resep. JAMA 1997; 277: 312-7.
  5. Chisolm, JJ Jr. Penggunaan agen chelating dalam pengobatan akut dan kronis keracunan timbal di masa kecil. J Pediatri 1968; 73: 1-38.
  6. . Aposhian HV, Aposhian MM meso asam -2,3-dimercaptosuccinic: kimia, farmakologi dan sifat toksik agen pengkelat logam secara lisan efektif. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990; 20: 279-306.
  7. Badan Zat Beracun dan Penyakit Registry. Profil toksikologi untuk memimpin. Atlanta, GA: Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Badan Zat Beracun dan Penyakit Registry; 1999.
  8. Institute of Medicine. Imunisasi safety review: vaksin dan autisme. Washington, DC: Akademi Pers Nasional; 2004.
  9. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Kematian yang terkait untuk memimpin keracunan di Amerika Serikat, 1979-1998. Lingkungan Res 2003; 91: 78-84.

* Informasi tambahan tersedia di http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm .

Satu Respon

  1. 12 Juli 2011 | 10:49

    ... ...

    Perlu Abana generik murah? ...

Tinggalkan balasan

Anda harus login untuk mengirim komentar.