Decessi associati a ipocalcemia dalla terapia chelante, Texas, Pennsylvania, e Oregon, 2003-2005

Decessi associati a ipocalcemia dalla terapia chelante, Texas, Pennsylvania, e Oregon, 2003-2005

Agenti chelanti legano piombo nei tessuti molli e sono utilizzati nel trattamento di avvelenamento da piombo per migliorare urinaria e l'escrezione biliare di piombo, riducendo così i livelli di piombo totale nel corpo (1). Durante gli ultimi 30 anni, esposizioni ambientali e dietetici per guidare sono diminuite sostanzialmente, causando una notevole riduzione dei livelli ematici di piombo popolazione (BLLs) ( 2 ) ed una corrispondente diminuzione del numero di pazienti che necessitano di terapia chelante . Agenti chelanti aumentano escrezione di altri metalli e minerali pesanti, quali zinco e, in taluni casi, di calcio (1). Questo rapporto descrive tre decessi associati a ipocalcemia-chelazione terapia correlata che ha provocato l'arresto cardiaco. Diversi farmaci sono usati nel trattamento di avvelenamento da piombo, compresi disodio edetato di calcio (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisite), D-penicillamina, e acido meso-2,3-dimercaptosuccinic (succimer). Operatori sanitari che non hanno familiarità con gli agenti chelanti e stanno prendendo in considerazione questo trattamento per l'avvelenamento da piombo dovrebbero consultare un esperto in chemioterapia di avvelenamento da piombo. Farmacie ospedaliere dovrebbero valutare se continuare stoccaggio di Na 2 EDTA è necessario, dato il rischio stabilito per ipocalcemia, la disponibilità di alternative meno tossiche, e di un rapporto sulla sicurezza in corso da parte della Food and Drug Administration (FDA). Operatori sanitari e farmacisti dovrebbero garantire che Na 2 EDTA non viene somministrato ai bambini durante la terapia chelante .

Agenti, in particolare quelli destinati ad essere utilizzati nei bambini chelante, dovrebbe essere efficace nel ridurre piombo ed altri metalli pesanti dal corpo senza produrre effetti negativi significativi sui livelli di elettroliti sierici critici, come il calcio. L'unico agente consigliato per via endovenosa (IV) la terapia chelante per i bambini è CaEDTA (1). Tuttavia, prontuari ospedalieri di solito rifornirsi più agenti chelanti. Un tale agente, Na 2 EDTA, era precedentemente usato per il trattamento di ipercalcemia, ma il suo uso è diventato frequente causa di preoccupazioni riguardanti nefrotossicità e per la disponibilità di alternative meno tossiche (3). Inoltre, Na 2 EDTA contiene un avviso che indica, "L'uso di questo farmaco in un determinato paziente è consigliato solo quando la gravità della condizione clinica giustifica le misure aggressive associati a questo tipo di terapia." Secondo il foglietto illustrativo, Na 2 EDTA è "indicato in pazienti selezionati per il trattamento di emergenza di ipercalcemia e per il controllo delle aritmie ventricolari associate alla tossicità da digitale." Secondo la FDA e CDC, la sicurezza e l'efficacia di Na 2 EDTA in età pediatrica i pazienti non è stato stabilito, e il suo uso non è raccomandato in quanto induce ipocalcemia e tetania forse fatale (1).

Nel 2005, il Texas Department of Health programma di sorveglianza avvelenamento da piombo infanzia ha registrato un decesso imputabili alla chelazione associata a ipocalcemia CDC. Successivamente, CDC interrogato programmi di lead-sorveglianza statali e locali in materia di chelazione decessi correlati; morti in più sono stati identificati in Pennsylvania e Oregon.

Case report

Texas. Nel febbraio 2005, una bambina di 2 anni che è stato testato per piombo nel sangue durante la sorveglianza sanitaria di routine ha avuto una capillare BLL di 47 μ g / dL. Un BLL venoso di 48 μ g / dL ottenuta dopo 12 giorni ha confermato l'elevata BLL. Uno studio conteggio completo del sangue e del ferro condotto contemporaneamente rivelato bassi livelli sierici del ferro e l'anemia borderline. Il 28 febbraio 2005, la ragazza è stata ricoverata in un centro medico locale per combinati orali e IV, la terapia chelante .

Elettroliti di sangue del paziente al momento del ricovero erano nei limiti della norma. Ordini di farmaci iniziali inclusi IV Na 2 EDTA e succimer orale (un agente usato principalmente per il trattamento di avvelenamento da piombo). L'ordine di farmaco in seguito è stato corretto da parte del pediatra di IV CaEDTA. Alle 04:00 il giorno del ricovero, il paziente ha ricevuto la sua prima dose di IV CaEDTA (300 mg in 100 ml di soluzione salina normale a 25 ml / ora). Alle 16:35, lei è stato somministrato 200 mg di succimer orale. I suoi segni vitali sono rimasti normale per tutta la notte. Alle 4:00 del mattino del giorno successivo, una dose di IV Na 2 EDTA (invece di IV CaEDTA) è stato somministrato. Un'ora più tardi, calcemia del paziente era sceso a 5.2 mg / dL (valore normale per i pazienti pediatrici: 8,5-10,5 mg / dL). Alle 07:05, la madre del bambino si accorse che il bambino era floscia e non respira. Procedure comodino non ripristinare un normale ritmo cardiaco, e un codice di rianimazione cardiaca è stato chiamato alle 7:25 am Il bambino non ha avuto impulso palpabile o battito cardiaco udibile. Valori di laboratorio Ripetere l'operazione per il siero prelevato a 07:55 indicato che il livello di calcio nel siero è <5,0 mg / dl nonostante le ripetute dosi di cloruro di calcio. Tutti i tentativi di rianimazione fallirono, e la ragazza è stato dichiarato morto alle 08:12

L'autopsia ha rivelato alcun risultato di rilievo tossicologico. Un post-mortem indagine radiologica dell'osso indicato le aree di sclerosi a metafisi (arresto della crescita e le linee di recupero compatibili con esposizione al piombo). La causa della morte è stato registrato come un arresto cardiaco improvviso risultante da ipocalcemia associata con la terapia chelante . Mortalità infantile risultati recensione bacheca dell'ospedale hanno indicato che una dose di IV Na 2 EDTA è stato involontariamente somministrato al bambino.

Pennsylvania. Nell'agosto del 2005, un ragazzo di età compresa tra 5 anni con autismo è morto durante la ricezione IV terapia chelante con Na 2 EDTA in uno studio medico. Durante la procedura di chelazione, la madre ha notato che il bambino era floscia. Il medico ha avviato la rianimazione, e un team di servizi di emergenza trasportato il bambino in ospedale. Al dipartimento di emergenza (ED), inoltre è stata tentata la rianimazione, compresa l'amministrazione di almeno 1 e forse 2 dosi di cloruro di calcio IV. Successivamente, il livello di calcio nel sangue del ragazzo è stato registrato in DE da 6.9 mg / dL. Il bambino non ha ripreso conoscenza. L'esame medico legale indicato come causa della morte diffusa, danno ipossico-ischemico cerebrale acuta, secondaria a diffondere la necrosi subendocardico. La necrosi miocardica risultato di ipocalcemia associata alla somministrazione di Na 2 EDTA. Il caso è sotto inchiesta dalla Pennsylvania State Board of Medicine.

Oregon. Nell'agosto del 2003, una donna di età compresa tra 53 anni senza evidenza di malattia coronarica , malattia intracranica, o lesioni è stato trattato con 700 mg per via endovenosa di EDTA nella clinica di un medico naturopata. L'EDTA è stato fornito da un laboratorio di composizione (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) ed è stato somministrato dal medico per rimuovere i metalli pesanti dal corpo. Il professionista ha fornito un trattamento simile per il paziente in tre occasioni precedenti, una volta nel giugno 2003 e due volte nel mese di luglio 2003. Circa 10-15 minuti dopo il trattamento è iniziato, il paziente è diventato incosciente. È stata avviata la rianimazione cardiopolmonare, e un team di servizi di emergenza è stato contattato. I tentativi di rianimare il paziente in rotta verso e nella DE non hanno avuto successo. Il medico legale ha determinato la causa della morte sia aritmia cardiaca derivanti da ipocalcemia associata con EDTA infusione e cardiomiopatia vascuolar. Livello di calcio ionizzato del paziente durante il codice è stato di 3,8 mg / dL (valore normale per i pazienti adulti: 4,5-5,3 mg / dL) dopo un IV iniezione di gluconato di calcio amministrato da tecnici medici di emergenza in rotta verso l'ospedale e un'altra iniezione IV di cloruro di calcio in ED. Il Licensing Consiglio di Stato dell'Oregon Naturopata è in corso un'indagine per stabilire se Na 2 EDTA o CaEDTA è stato somministrato a questo paziente.

I casi descritti nella presente relazione sono stati segnalati alla FDA. FDA sta effettuando una valutazione della sicurezza di Na 2 EDTA, tra cui una revisione del sistema di segnalazione degli eventi avversi per determinare se altri decessi correlati all'uso di agenti chelanti sono stati segnalati.

Segnalato da: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dipartimento di stato di salute Svcs. RD Leiker, Oregon Infanzia avvelenamento da piombo programma di prevenzione. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Ufficio del Coroner. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Divisione di Emergenza e Salute Svcs ambientali, Centro Nazionale per la Salute ambientale, CDC.

Nota editoriale:

Sia i bambini che gli adulti sono soggetti ad errori di prescrizione potenzialmente letali che coinvolgono ", look-alike sound-alike" sostituzioni (ad esempio, confusione di farmaci con nomi simili). In uno studio di 1 anno di errori in un ospedale di insegnamento terziario cura, l'11,4% degli errori terapeutici sono risultati hanno portato dall'utilizzo del nome sbagliato droga, forma di dosaggio, o abbreviazione (4). Una revisione delle cartelle cliniche nel caso Texas descritto in questo rapporto ha rivelato che i nomi di marca per il prodotto Na 2 EDTA, Endrate ® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), e il prodotto CaEDTA, calcio disodico Versenate ® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), sono stati usati in modo intercambiabile; questo uso improprio di nomi di farmaci probabilmente comportato la somministrazione contenuti di Na 2 EDTA.

Anche se CaEDTA e succimer sono stati ordinati per un paziente e la forma di EDTA somministrato a un altro resta sotto osservazione, questi farmaci singolarmente o in combinazione, probabilmente non erano responsabili per i bassi livelli di calcio. È stata riportata ipercalcemia come risultato della somministrazione IV CaEDTA (5). Succimer di per sé è un legante di calcio debole ma non è associato con una goccia di minerali essenziali come calcio (6). Inoltre, le dosi riportate di CaEDTA e succimer nel caso del Texas erano adeguate ed entro limiti di sicurezza stabiliti.

Centro record medica e rapporti medico legale indicano che Na 2 EDTA è stata somministrata in almeno due dei casi. Na 2 EDTA è spesso parte di un formulario ospedaliero standard; tuttavia, non dovrebbe mai essere utilizzato per il trattamento piombo o altro avvelenamento da metalli pesanti nei bambini perché induce ipocalcemia, che può portare alla tetania e morte (7). L'errore che ha causato la morte in Texas molto probabilmente il risultato di problemi di comunicazione tra la farmacia e l'unità pediatrica.

La terapia chelante con CaEDTA, dimercaperol, o succimer è stato il cardine della gestione medica per i bambini con BLLs> 45 μ g / dl (1). L'efficacia della terapia di chelazione non è stata stabilita nel migliorare i sintomi del sistema nervoso renali o di tossicità cronica da mercurio. Tuttavia, alcuni operatori sanitari hanno usato la terapia di chelazione per l'autismo nella convinzione che il mercurio o altri metalli pesanti stanno producendo i sintomi (8). Altri medici hanno raccomandato la terapia chelante per il trattamento della malattia coronarica , nella speranza di eliminare le placche aterosclerotiche calcificate che possono portare a occlusioni delle arterie coronarie e infarto del miocardio. Questi usi off-label di terapia chelante non sono supportate da prove scientifiche accettate. L'Istituto di Medicina ha trovato alcuna prova scientifica che la chelazione è una terapia efficace per il disturbo dello spettro autistico (8). Poiché esistono dati coerenti limitati sull'uso della terapia chelante per il trattamento di malattia coronarica , uno studio clinico per valutare la sicurezza e l'efficacia della terapia chelante è condotto dal National Institutes of Health. *

I decessi associati con l'avvelenamento da piombo sono rari (9), e le morti infantili causate da arresto cardiaco associato a terapia di chelazione non sono stati documentati in precedenza (9). Come BLLs tra i bambini negli Stati Uniti continuano a diminuire ( 2 ), meno bambini necessitano di terapia chelante . Fornitori di cure primarie dovrebbero consultare esperti nella chemioterapia di piombo prima di utilizzare la terapia farmacologica di chelazione. Se un esperto non è disponibile, i fornitori di cure primarie devono contattare statali o locali programmi di prevenzione di avvelenamento da piombo infanzia o l'avvelenamento da piombo Prevenzione Branch del Centro Nazionale per la Salute ambientale, CDC.

CDC ei suoi partner statali e locali continueranno ad educare gli operatori sanitari e farmacisti per garantire che Na 2 EDTA viene mai somministrato ai bambini durante la terapia chelante . CDC raccomanda che le farmacie ospedaliere di valutare la necessità di mantenere Na 2 EDTA nelle loro formule. Segnalazioni di casi di arresto cardiaco o sintomi di ipocalcemia durante la terapia chelante dovrebbe essere segnalati al CDC avvelenamento da piombo Prevenzione Branch (770-488-3300) o al MedWatch, il sistema di segnalazione degli eventi avversi della FDA, a http://www.fda.gov/medwatch .

Riconoscimenti

Questa relazione si basa, in parte, il contributo di M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; ed E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Ufficio del Coroner.

Riferimenti

  1. CDC. Prevenire l'avvelenamento da piombo nei bambini: una dichiarazione da parte dei Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC; 1985.
  2. CDC. I livelli di piombo nel sangue-Stati Uniti, 1999-2002. MMWR 2005; 54: 513-6.
  3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. La sicurezza del test EDTA piombo-mobilitazione. Environ Res 1983; 30: 58-62.
  4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Fattori legati ad errori di prescrizione di farmaci. JAMA 1997; 277: 312-7.
  5. Chisolm, JJ Jr. L'uso di agenti chelanti per il trattamento di acuta e cronica intossicazione da piombo nell'infanzia. Pediatri J 1968; 73: 1-38.
  6. . Aposhian HV, Aposhian MM meso acido -2,3-dimercaptosuccinico: chimiche, farmacologiche e tossicologiche di un agente chelante efficace per via orale in metallo. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990; 20: 279-306.
  7. Agenzia per le sostanze tossiche e registro delle malattie. Profilo tossicologico per il piombo. Atlanta, GA: US Dipartimento di Salute e Servizi Umani, Agenzia per le sostanze tossiche e registro delle malattie; 1999.
  8. Istituto di Medicina. Immunizzazione rapporto sulla sicurezza: i vaccini e l'autismo. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
  9. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Decessi legati all'avvelenamento da piombo negli Stati Uniti, 1979-1998. Environ Res 2003; 91: 78-84.

* Ulteriori informazioni sono disponibili all'indirizzo http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm .

One Response

  1. 12 luglio 2011 | 10:49

    ... ...

    Hai bisogno di basso costo Abana generico? ...

Lascia un commento

Devi essere loggato per pubblicare un commento.