Deaths Associated with Hypocalcemia from Chelation Therapy, Texas, Pennsylvania, and Oregon, 2003–2005 Decessi associati con ipocalcemia da Chelazione Terapia, Texas, Pennsylvania, e Oregon, 2003-2005

Chelating agents bind lead in soft tissues and are used in the treatment of lead poisoning to enhance urinary and biliary excretion of lead, thus decreasing total lead levels in the body ( 1 ). Agenti chelanti legano piombo in tessuti molli e sono utilizzati per il trattamento del saturnismo per migliorare urinario e escrezione biliare di piombo, in modo da ridurre la totale livelli di piombo nel corpo (1). During the past 30 years, environmental and dietary exposures to lead have decreased substantially, resulting in a considerable decrease in population blood lead levels (BLLs) ( 2 ) and a corresponding decrease in the number of patients requiring chelation therapy. Nel corso degli ultimi 30 anni, ambientali e dietetici esposizione al piombo sono diminuite notevolmente, dando luogo ad una notevole diminuzione della popolazione livelli di piombo nel sangue (BLLs) (2) e una corrispondente diminuzione del numero dei pazienti che necessitano di terapia chelante. Chelating agents also increase excretion of other heavy metals and minerals, such as zinc and, in certain cases, calcium ( 1 ). Agenti chelanti anche aumentare l'escrezione di altri metalli pesanti e minerali, come ad esempio zinco e, in alcuni casi, di calcio (1). This report describes three deaths associated with chelation-therapy–related hypocalcemia that resulted in cardiac arrest. La presente relazione descrive tre decessi associati con la terapia chelante-connessi ipocalcemia che hanno portato in arresto cardiaco. Several drugs are used in the treatment of lead poisoning, including edetate disodium calcium (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisite), D-penicillamine, and meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (succimer). Diversi farmaci sono usati nel trattamento di saturnismo, tra cui disodio edetato di calcio (CaEDTA), dimercaperol (British anti-lewisite), D-penicillamina, e meso-2 ,3-dimercaptosuccinic acido (succimer). Health-care providers who are unfamiliar with chelating agents and are considering this treatment for lead poisoning should consult an expert in the chemotherapy of lead poisoning. Operatori sanitari che sono familiarizzati con agenti chelanti e stanno prendendo in considerazione questo trattamento per saturnismo dovrebbe consultare un esperto in chemioterapia di saturnismo. Hospital pharmacies should evaluate whether continued stocking of Na ₂ EDTA is necessary, given the established risk for hypocalcemia, the availability of less toxic alternatives, and an ongoing safety review by the Food and Drug Administration (FDA). Farmacie ospedaliere deve valutare se continua di scorte di Na ₂ EDTA è necessario, dato il rischio elaborati per ipocalcemia, la disponibilità di alternative meno tossiche, e una sicurezza in corso di revisione da parte della Food and Drug Administration (FDA). Health-care providers and pharmacists should ensure that Na ₂ EDTA is not administered to children during chelation therapy. Operatori sanitari e farmacisti dovrebbero garantire che Na ₂ EDTA non è somministrato a bambini durante la terapia chelante.

Chelating agents, especially those intended for use in children, should be effective in reducing lead and other heavy metals from the body without producing substantial adverse effects on levels of critical serum electrolytes, such as calcium. Agenti chelanti, in particolare quelli destinati ad essere utilizzati nei bambini, dovrebbe essere efficace nel ridurre il piombo e altri metalli pesanti dal corpo senza produrre sostanziali effetti negativi sui livelli di elettroliti sierici di critica, come ad esempio il calcio. The only agent recommended for intravenous (IV) chelation therapy for children is CaEDTA ( 1 ). L'unico agente raccomandata per via endovenosa (IV), la terapia chelante per i bambini è CaEDTA (1). However, hospital formularies usually stock multiple chelation agents. Tuttavia, l'ospedale di solito stock di formule più chelazione agenti. One such agent, Na ₂ EDTA, was formerly used for treatment of hypercalcemia, but its use has become infrequent because of concerns regarding nephrotoxicity and because of the availability of less toxic alternatives ( 3 ). Un tale agente, Na ₂ EDTA, è stato già utilizzato per il trattamento di ipercalcemia, ma il suo uso è diventato raro a causa di preoccupazioni in merito nefrotossicità e per la disponibilità di alternative meno tossiche (3). Furthermore, Na ₂ EDTA contains a warning stating, “The use of this drug in any particular patient is recommended only when the severity of the clinical condition justifies the aggressive measures associated with this type of therapy.” According to the package insert, Na ₂ EDTA is “indicated in selected patients for the emergency treatment of hypercalcemia and for the control of ventricular arrhythmias associated with digitalis toxicity.” According to FDA and CDC, the safety and effectiveness of Na ₂ EDTA in pediatric patients has not been established, and its use is not recommended because it induces hypocalcemia and possibly fatal tetany ( 1 ). Inoltre, Na ₂ EDTA contiene l'avvertenza, "L'uso di questo farmaco, in ogni determinato paziente è raccomandato solo quando la gravità della condizione clinica giustifica l'aggressiva misure associata a questo tipo di terapia." Secondo il foglietto illustrativo, Na ₂ EDTA è "indicato in pazienti selezionati per il trattamento di emergenza di ipercalcemia e per il controllo delle aritmie ventricolari associate a tossicità da digitale." Secondo la FDA e CDC, la sicurezza e l'efficacia di Na ₂ EDTA in pazienti pediatrici non è stata stabilita, e la sua uso non è raccomandato in quanto induce ipocalcemia e forse fatali tetany (1).

In 2005 , the Texas Department of Health childhood lead poisoning surveillance program reported a death attributable to chelation-associated hypocalcemia to CDC. Nel 2005, il Texas Department of Health infanzia saturnismo sorveglianza ha segnalato un programma di decesso imputabili alla chelazione-ipocalcemia associata a CDC. Subsequently, CDC queried state and local lead-surveillance programs regarding chelation-related fatalities; additional deaths were identified in Pennsylvania and Oregon. Successivamente, CDC contestato statali e locali di piombo-programmi di sorveglianza in materia di chelazione connessi morti; ulteriori decessi sono stati individuati in Pennsylvania e Oregon.

Case Reports Rapporti caso

Texas. In February 2005, a girl aged 2 years who was tested for blood lead during routine health surveillance had a capillary BLL of 47 µ g/dL. Texas. Nel febbraio 2005, una ragazza di età compresa tra 2 anni che è stata testata per portare sangue nel corso di interventi di sorveglianza sanitaria ha avuto un capillare BLL di 47 μ g / dl. A venous BLL of 48 µ g/dL obtained 12 days later confirmed the elevated BLL. Un venosa BLL di 48 μ g / dl ottenuto 12 giorni più tardi confermato l'elevata BLL. A complete blood count and iron study conducted concurrently revealed low serum iron levels and borderline anemia. Un emocromo e ferro da stiro studio condotto in concomitanza rivelato basso livelli sierici di ferro e anemia di confine. On February 28, 2005, the girl was admitted to a local medical center for combined oral and IV chelation therapy. Il 28 febbraio 2005, la ragazza è stata ammessa ad un locale centro medico per via orale combinata e IV terapia chelante.

The patient’s blood electrolytes at admission were within normal limits. Sangue del paziente a elettroliti ammissione sono stati entro i limiti normali. Initial medication orders included IV Na ₂ EDTA and oral succimer (an agent primarily used for treatment of lead poisoning). Iniziale farmaci inclusi ordini IV Na ₂ EDTA e orale succimer (un agente utilizzato principalmente per il trattamento di saturnismo). The medication order subsequently was corrected by the pediatric resident to IV CaEDTA. Il farmaco per poi è stato corretto da pediatrica residente a IV CaEDTA. At 4:00 pm on the day of admission, the patient received her first dose of IV CaEDTA (300 mg in 100 mL normal saline at 25 mL/hr). A 4:00 pm del giorno di ammissione, il paziente ha ricevuto la sua prima dose di CaEDTA IV (300 mg in 100 ml di soluzione fisiologica a 25 ml / ora). At 4:35 pm, she was administered 200 mg of oral succimer. A 4:35 pm, è stata di 200 mg somministrato per via orale di succimer. Her vital signs remained normal throughout the night. La sua segni vitali normali rimasto tutta la notte. At 4:00 am the next day, a dose of IV Na ₂ EDTA (instead of IV CaEDTA) was administered. A 4:00 am del giorno successivo, una dose di IV Na ₂ EDTA (invece di CaEDTA IV) è stato somministrato. An hour later, the patient’s serum calcium had decreased to 5.2 mg/dL (normal value for pediatric patients: 8.5–10.5 mg/dL). Un'ora più tardi, il siero del paziente di calcio era scesa a 5,2 mg / dl (valore normale per i pazienti pediatrici: 8.5-10.5 mg / dl). At 7:05 am, the child’s mother noticed that the child was limp and not breathing. A 7:05 del mattino, la madre del bambino notato che il bambino è stato zoppicare e non respira. Bedside procedures did not restore a normal cardiac rhythm, and a cardiac resuscitation code was called at 7:25 am The child had no palpable pulse or audible heartbeat. Capezzale procedure non ripristinare un normale ritmo cardiaco, e di un codice di rianimazione cardiaca è stato chiamato a 7:25 am Il bambino non ha avuto alcun palpabile polso o udibile battito cardiaco. Repeat laboratory values for serum drawn at 7:55 am indicated that the serum calcium level was <5.0 mg/dL despite repeated doses of calcium chloride. Ripetere i valori di laboratorio per siero prelevato a 7:55 am indicato che il livello del calcio sierico è stata <5,0 mg / dl nonostante le ripetute dosi di cloruro di calcio. All attempts at resuscitation failed, and the girl was pronounced dead at 8:12 am Tutti i tentativi di rianimazione non riuscita, e la ragazza è stata pronunciata, morto a 8:12 am

An autopsy revealed no results of toxicologic significance. Una autopsia non hanno rilevato alcuna toxicologic risultati di rilievo. A postmortem radiologic bone survey indicated areas of sclerosis at the metaphyses (growth arrest and recovery lines compatible with lead exposure). Un post radiologici ossa sondaggio indicato aree di sclerosi a metafisi (arresto di crescita e di recupero linee compatibili con piombo esposizione). The cause of death was recorded as sudden cardiac arrest resulting from hypocalcemia associated with chelation therapy. La causa della morte è stata registrata come arresto cardiaco improvviso risultante da ipocalcemia associata a terapia chelante. The hospital’s child mortality review board findings indicated that a dose of IV Na ₂ EDTA was unintentionally administered to the child. L'ospedale della mortalità infantile Review Board risultati indicano che una dose di IV Na ₂ EDTA è stato accidentalmente somministrato al bambino.

Pennsylvania. In August 2005, a boy aged 5 years with autism died while receiving IV chelation therapy with Na ₂ EDTA in a physician’s office. During the chelation procedure, the mother noted that the child was limp. Pennsylvania. Nel mese di agosto 2005, un ragazzo di età compresa tra 5 anni con autismo è morto durante il IV terapia chelante con EDTA Na ₂ in un ufficio del medico. Chelazione Durante la procedura, la madre ha osservato che il bambino è stato zoppicare. The physician initiated resuscitation, and an emergency services team transported the child to the hospital. Il medico ha avviato la rianimazione, e un team di servizi di emergenza trasportato il bambino in ospedale. At the emergency department (ED), further resuscitation was attempted, including administration of at least 1 and possibly 2 doses of IV calcium chloride. Al dipartimento di emergenza (DE), l'ulteriore tentativo di rianimazione è stato, tra cui la somministrazione di almeno 1 e, eventualmente, 2 dosi di cloruro di calcio IV. Subsequently, the boy’s blood calcium level was recorded in the ED as 6.9 mg/dL. In seguito, il ragazzo del livello di calcio nel sangue è stato registrato nel DE come 6,9 mg / dl. The child did not regain consciousness. Il bambino non ha riguadagnare coscienza. The coroner examination indicated cause of death as diffuse, acute cerebral hypoxic-ischemic injury, secondary to diffuse subendocardial necrosis. Il coroner indicato esame delle cause di morte più diffuse, come, cerebrale acuta hypoxic-ischemica pregiudizio, secondaria alla diffusione di subendocardial necrosi. The myocardial necrosis resulted from hypocalcemia associated with administration of Na ₂ EDTA. La necrosi miocardica il risultato di ipocalcemia associata con la somministrazione di Na ₂ EDTA. The case is under investigation by the Pennsylvania State Board of Medicine. Il caso è sotto inchiesta da parte della Pennsylvania State Board of Medicine.

Oregon . Oregon. In August 2003, a woman aged 53 years with no evidence of coronary artery disease, intracranial disease, or injury was treated with 700 mg IV EDTA in a naturopathic practitioner’s clinic. Nel mese di agosto 2003, una donna di età compresa tra 53 anni con nessuna evidenza di malattia coronarica, malattia intracranica, o lesioni sono stati trattati con 700 mg IV EDTA in un Naturopathic praticante della clinica. The EDTA was provided by a compounding laboratory (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) and was administered by the practitioner to remove heavy metals from the body. La EDTA è stato fornito da un laboratorio di compound (Creative compounding, Wilsonville, Oregon) e è stato somministrato dal medico per rimuovere i metalli pesanti dal corpo. The practitioner had provided a similar treatment to the patient on three previous occasions, once in June 2003 and twice in July 2003. Il medico aveva previsto un analogo trattamento per il paziente su tre precedenti occasioni, una volta nel giugno 2003 e due volte nel mese di luglio 2003. Approximately 10–15 minutes after treatment began, the patient became unconscious. Circa 10-15 minuti dopo aver iniziato il trattamento, il paziente è diventato inconscio. Cardiopulmonary resuscitation was initiated, and an emergency services team was contacted. Rianimazione cardiopolmonare è stato avviato, e un team di servizi di emergenza è stato contattato. Attempts to revive the patient en route to and in the ED were unsuccessful. I tentativi di rianimare il paziente in viaggio per e nel DE non hanno avuto successo. The medical examiner determined the cause of death to be cardiac arrhythmia resulting from hypocalcemia associated with EDTA infusion and vascuolar cardiomyopathy. Il medico di fiducia determinata la causa della morte per essere aritmia derivanti da ipocalcemia associata con infusione di EDTA e vascuolar cardiomiopatia. The patient’s ionized calcium level during code was 3.8 mg/dL (normal value for adult patients: 4.5–5.3 mg/dL) after one IV injection of calcium gluconate administered by emergency medical technicians en route to the hospital and another IV injection of calcium chloride in the ED. Del paziente ionizzati livello di calcio nel corso di codice è stato 3,8 mg / dl (valore normale per pazienti adulti: 4.5-5.3 mg / dl) dopo una iniezione IV di gluconato di calcio gestiti da tecnici di soccorso medico d'urgenza in viaggio per l'ospedale e un altro di iniezione IV cloruro di calcio in ED. The Oregon State Naturopath Licensing Board is conducting an investigation to determine whether Na ₂ EDTA or CaEDTA was administered to this patient. La Oregon State Naturopata Licenze consiglio di amministrazione sta conducendo un'indagine per determinare se Na ₂ EDTA o CaEDTA è stato somministrato a questo paziente.

The cases described in this report have been reported to FDA. I casi descritti nella presente relazione sono stati segnalati alla FDA. FDA is performing a safety assessment of Na ₂ EDTA, including a review of the adverse event reporting system to determine whether other deaths related to use of chelating agents have been reported. FDA sta eseguendo una valutazione di sicurezza di Na ₂ EDTA, tra cui una revisione di evento avverso il sistema di segnalazione per determinare se altri decessi legati all'uso di agenti chelanti sono stati segnalati.

Reported by: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dept of State Health Svcs. Segnalato da: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas reparto di Stato Salute Svcs. RD Leiker, Oregon Childhood Lead Poisoning Prevention Program. RD Leiker, Oregon infanzia saturnismo programma di prevenzione. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania carica del coroner. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div of Emergency and Environmental Health Svcs, National Center for Environmental Health, CDC. MJ Brown, ScD, Homa DM, PhD, TA Dignam, MPH, T morta, Divisione di Emergenza e di salute ambientale Svcs, Centro Nazionale per la Salute Ambientale, CDC.

Editorial Note: Nota editoriale:

Both children and adults are subject to potentially lethal prescription errors involving “look-alike, sound-alike” substitutions (ie, confusion of drugs with similar names). Sia i bambini e gli adulti sono soggetti a prescrizione potenzialmente letali errori che comportano "look-alike, audio-alike" sostituzioni (vale a dire, confusione di farmaci con nomi simili). In a 1-year study of errors in a tertiary care teaching hospital, 11.4% of medication errors were found to have resulted from use of the wrong drug name, dosage form, or abbreviation ( 4 ). In un 1 anno di studio di errori in un terziario cura di insegnamento ospedale, 11,4% di errori terapeutici sono stati trovati ad avere il risultato di uso di droga sbagliato nome, dosaggio, od abbreviazione (4). A review of medical records in the Texas case described in this report revealed that the brand names for the Na ₂ EDTA product, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), and the CaEDTA product, Calcium Disodium Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), were used interchangeably; this improper use of drug names likely resulted in the inappropriate administration of Na ₂ EDTA. Una revisione delle cartelle cliniche in Texas caso descritto in questa relazione ha rivelato che i marchi per il Na ₂ EDTA prodotto, Endrate ^® (Hospira, Inc, Lake Forest, Illinois), e la CaEDTA prodotto, di calcio disodico Versenate ^® (3M Prodotti farmaceutici, St. Paul, Minnesota), sono stati usati in modo intercambiabile; questo utilizzo improprio del farmaco nomi probabilmente portato alla inopportuna la somministrazione di Na ₂ EDTA.

Although CaEDTA and succimer were ordered for one patient and the form of EDTA administered to another remains under investigation, these drugs singly or in combination probably were not responsible for the low calcium levels. Hypercalcemia as a result of IV administration of CaEDTA has been reported ( 5 ). Anche se CaEDTA e succimer sono stati ordinati a un paziente e la forma di EDTA somministrato ad un altro rimane sotto inchiesta, questi farmaci singolarmente o in combinazione, probabilmente non sono stati responsabili per i bassi livelli di calcio. Ipercalcemia a seguito della somministrazione per via endovenosa di CaEDTA sono stati riportati ( 5). Succimer by itself is a weak calcium binder but is not associated with a drop in essential minerals such as calcium ( 6 ). Succimer di per sé è un debole per legare, di calcio, ma non è associato a un calo dei minerali essenziali, come il calcio (6). Moreover, the reported doses of CaEDTA and succimer in the Texas case were appropriate and within established safety limits. Inoltre, l'riferito di dosi di CaEDTA e succimer nel caso in Texas sono state adeguate ed entro i limiti di sicurezza stabiliti.

Medical center records and coroner reports indicate that Na ₂ EDTA was administered in at least two of the cases. Centro medico coroner registri e relazioni indicano che Na ₂ EDTA è stato somministrato in almeno due dei casi. Na ₂ EDTA is often part of a standard hospital formulary; however, it should never be used for treating lead or other heavy metal poisoning in children because it induces hypocalcemia, which can lead to tetany and death ( 7 ). Na ₂ EDTA è spesso parte di un formulario standard di ospedale, ma non dovrebbero mai essere utilizzati per il trattamento di piombo o altri metalli pesanti, avvelenamento nei bambini perché induce ipocalcemia, che può portare a tetany e la morte (7). The error that caused the death in Texas most likely resulted from miscommunication between the pharmacy and the pediatric unit. L'errore che ha causato la morte in Texas più probabile risultato di errore tra la farmacia e pediatrica.

Chelation therapy with CaEDTA, dimercaperol, or succimer has been the mainstay of medical management for children with BLLs > 45 µ g/dL ( 1 ). Chelazione terapia con CaEDTA, dimercaperol, o succimer è stato il pilastro della gestione medica per i bambini con BLLs> 45 μ g / dl (1). The effectiveness of chelation therapy in improving renal or nervous system symptoms of chronic mercury toxicity has not been established. L'efficacia della terapia chelante nel miglioramento della funzionalità renale o del sistema nervoso sintomi di tossicità cronica di mercurio non è stata stabilita. Nonetheless, certain health-care practitioners have used chelation therapy for autism in the belief that mercury or other heavy metals are producing the symptoms ( 8 ). Tuttavia, alcuni operatori sanitari hanno utilizzato la terapia chelante per l'autismo nella convinzione che il mercurio o altri metalli pesanti producono i sintomi (8). Other practitioners have recommended chelation therapy for treatment of coronary artery disease, hoping to eliminate calcified atherosclerotic plaques that can lead to coronary artery occlusions and myocardial infarctions. Altri operatori hanno raccomandato la terapia chelante per il trattamento di malattia coronarica, con la speranza di eliminare calcarei atherosclerotic placche che possono portare ad occlusioni delle arterie coronariche e infarti del miocardio. These off-label uses of chelation therapy are not supported by accepted scientific evidence. Questi off-label usi di terapia chelante non sono supportate da prove scientifiche accettate. The Institute of Medicine found no scientific evidence that chelation is an effective therapy for autism spectrum disorder ( 8 ). L'Istituto di Medicina non ha trovato alcun prove scientifiche che la chelazione è un efficace terapia per l'autismo spettro di disordine (8). Because limited consistent data exist on the use of chelation therapy to treat coronary artery disease, a clinical trial to assess the safety and effectiveness of chelation therapy is being conducted by the National Institutes of Health.* Perché limitato coerente esistono dati sull'uso di chelazione terapia per il trattamento di malattia coronarica, un trial clinico per valutare la sicurezza e l'efficacia della terapia chelante è condotta dal National Institutes of Health .*

Deaths associated with lead poisoning are rare ( 9 ), and childhood deaths caused by cardiac arrest associated with chelation therapy have not been documented previously ( 9 ). Decessi connessi con saturnismo sono rari (9), e l'infanzia decessi causati da arresto cardiaco associato con la terapia chelante non sono stati documentati in precedenza (9). As BLLs among children in the United States continue to decline ( 2 ), fewer children require chelation therapy. Come BLLs tra i bambini negli Stati Uniti continuerà a diminuire (2), meno bambini richiedono terapia chelante. Primary care providers should consult experts in the chemotherapy of lead before using chelation drug therapy. Fornitori di cure primarie dovrebbe consultare esperti in chemioterapia di piombo prima di utilizzare la terapia farmacologica chelazione. If such an expert is not available, primary care providers should contact state or local childhood lead poisoning prevention programs or the Lead Poisoning Prevention Branch of the National Center for Environmental Health, CDC. Se un tale esperto non è disponibile, fornitori di cure primarie devono contattare statale o locale infanzia saturnismo programmi di prevenzione o il saturnismo Prevenzione Branch del National Center for Environmental Health, CDC.

CDC and its state and local partners will continue to educate health-care providers and pharmacists to ensure that Na ₂ EDTA is never administered to children during chelation therapy. CDC e il suo stato e partner locali continueranno ad educare operatori sanitari e farmacisti per garantire che Na ₂ EDTA non è mai somministrato a bambini durante la terapia chelante. CDC recommends that hospital pharmacies evaluate the need to keep Na ₂ EDTA in their formularies. CDC raccomanda che le farmacie ospedaliere valutare la necessità di mantenere Na ₂ EDTA nelle loro formule. Case reports of cardiac arrest or symptoms of hypocalcemia during chelation therapy should be reported to the CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) or to MedWatch, the FDA adverse event reporting system, at http://www.fda.gov/medwatch . Caso di rapporti di arresto cardiaco o sintomi di ipocalcemia durante la terapia chelante deve essere notificato, la CDC saturnismo Prevenzione Branch (770-488-3300) o per MedWatch, la FDA evento avverso sistema di segnalazione, a http://www.fda.gov / medwatch.

Acknowledgments Ringraziamenti

This report is based, in part, on contributions by M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; and E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. La presente relazione si basa, in parte, sui contributi di Markowitz M, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Ospedale Valle Battista, Harlingen, in Texas; ed E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Office del coroner.

References Riferimenti

1. CDC. Preventing lead poisoning in young children: a statement by the Centers for Disease Control. Saturnismo prevenzione nei bambini piccoli: una dichiarazione del Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC; 1985. Atlanta, GA: CDC, 1985.
2. CDC. CDC. Blood lead levels—United States, 1999–2002. Piombemia-Stati Uniti, 1999-2002. MMWR 2005;54:513–6. MMWR 2005; 54:513-6.
3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. The safety of the EDTA lead-mobilization test. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. La sicurezza del piombo-EDTA mobilitazione prova. Environ Res 1983;30:58–62. Environ Res 1983; 30:58-62.
4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. Fattori legati agli errori nella prescrizione di farmaci. JAMA 1997;277:312–7. JAMA 1997; 277:312-7.
5. Chisolm, JJ Jr. The use of chelating agents in the treatment of acute and chronic lead intoxication in childhood. Chisolm, JJ Jr L'uso di agenti chelanti nel trattamento di acuta e cronica intossicazione piombo durante l'infanzia. J Pediatri 1968;73:1–38. Pediatri J 1968; 73:1-38.
6. Aposhian HV, Aposhian MM. meso -2,3-dimercaptosuccinic acid: chemical, pharmacological and toxicological properties of an orally effective metal chelating agent. Aposhian HV, Aposhian MM. Meso -2,3-dimercaptosuccinic acido: chimiche, farmacologiche e tossicologiche di un efficace per via orale in metallo agente chelante. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990;20:279–306. Annu Rev Toxicol Pharmacol 1990; 20:279-306.
7. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Agenzia per le sostanze tossiche e registro malattie. Toxicological profile for lead. Profilo tossicologico per il piombo. Atlanta, GA: US Department Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 1999. Atlanta, GA: US Dipartimento Salute e Servizi Umani, Agenzia per le sostanze tossiche e registro malattie; 1999.
8. Institute of Medicine. Istituto di Medicina. Immunization safety review: vaccines and autism. Immunizzazione di sicurezza recensione: vaccini e autismo. Washington, DC: National Academies Press; 2004. Washington, DC: National Academies Press, 2004.
9. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Deaths related to lead poisoning in the United States, 1979–1998. Decessi dovuti a saturnismo negli Stati Uniti, 1979-1998. Environ Res 2003;91:78–84. Environ Res 2003; 91:78-84.

* Additional information is available at http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm . * Ulteriori informazioni sono disponibili all'indirizzo http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm.