מקרי המוות הקשורים Hypocalcemia מאת Chelation תרפיה, טקסס, פנסילבניה, ו אורגון, 2003-2005

סוכני Chelating להכפיף מבוא רקמות רכות ו משמשים לטיפול להוביל הרעלה כדי להגביר את השתן ו biliary הפרשה של עופרת, ובכך להקטין את רמות סה"כ להוביל בגוף (1). במהלך 30 השנים האחרונות, ועל הסביבה של דיאטה exposures להוביל יש ירידה משמעותית, וכתוצאה מכך ניכר ירידה האוכלוסייה הדם להוביל רמות (BLLs) (2) ועל ירידה מקבילה במספר החולים הנזקקים chelation טיפול. סוכני Chelating גם להגביר הפרשה של מתכות כבדות אחרות ומינרלים כמו אבץ וכן, במקרים מסוימים, סידן (1). דו"ח זה מתאר את שלושת מקרי המוות הקשורים chelation-טיפול הקשור hypocalcemia זה הביא למעצרו של הלב. כמה סמים משמשים לטיפול הרעלת עופרת, כולל edetate disodium סידן (CaEDTA), dimercaperol (נגד הבריטים Lewisite), D-penicillamine, ו meso-2 ,3-dimercaptosuccinic חומצה (succimer). בריאות אכפת מי הם נותני בקי chelating סוכנים והם שוקלים טיפול זה אמור להוביל להתייעץ הרעלה מומחה את chemotherapy של הרעלת עופרת. בית חולים בתי מרקחת צריך להעריך האם המשיך גרב של Na ₂ EDTA הוא הכרחי, לאור הסיכון הקימה עבור hypocalcemia, הזמינות של חלופות פחות רעיל, וכן סקירה מתמשכת בטיחות על ידי מינהל תרופות ומזון (FDA). בריאות טיפול ספקים ו pharmacists צריך לוודא Na ₂ EDTA אינו מנוהל על ילדים במהלך chelation טיפול.

Chelating סוכנים, במיוחד אלו נועדו לשימוש בקרב ילדים, צריך להיות יעיל לצמצום להוביל ב ושאר מתכות כבדות מן הגוף ללא ייצור משמעותי לוואי שלילי על רמות קריטיות תרכיב electrolytes, כגון סידן. רק סוכן מומלץ הווריד (ד) chelation תרפיה לילדים היא CaEDTA (1). עם זאת, בית החולים formularies בדרך כלל מספר רב של מניות chelation סוכנים. כך למשל במקרה של הסוכן, EDTA Na _2, הייתה בשימוש בעבר טיפול hypercalcemia, אבל את השימוש הפך נדיר בגלל חששות לגבי nephrotoxicity ובגלל הזמינות של חלופות פחות רעיל (3). יתר על כן, Na ₂ EDTA מכיל אזהרה וקבע, "השימוש בכלי זה בכל תרופה מסוימת לחולה מומלצת רק כאשר את חומרת המצב הקליני מצדיקה את האמצעים אגרסיבי הקשורים זה סוג של תרפיה." לדברי החבילה הכנס, Na ₂ EDTA הוא "עולה נבחרים עבור מטופלים לטיפול חירום hypercalcemia ועבור את השליטה חדרי arrhythmias הקשורים digitalis רעלנות." לדברי FDA ו CDC, הבטיחות והאפקטיביות של Na ₂ EDTA ב pediatric החולים לא הוקמו, וכן את השימוש אינו מומלץ, שכן הוא induces hypocalcemia ואולי החמור tetany (1).

בשנת 2005, את טקסס מחלקת הבריאות הילדות להוביל הרעלת השגחה תוכנית דיווח על מותו לייחס ל-chelation המקושרים hypocalcemia ל CDC. בהמשך, CDC queried המדינה המקומי המוביל מעקב תוכניות לגבי chelation הקשורות הרוגים; פרטים למותם היו זיהו ב פנסילבניה ו אורגון.

מקרה דוחות

טקסס. בפברואר 2005, ילדה בת 2 שנים שהיה עבור בדיקות דם שגרתיות במהלך להוביל בריאות השגחה היתה נימה BLL של 47 μ ג / dL. א BLL ורידי של 48 μ ג / dL שהושג 12 ימים לאחר מכן אישר את BLL מורם. ספירת דם מלאה וברזל מחקר שנערך במקביל גילו רמות נמוכות תרכיב ברזל ו גבוליות anemia. ביום 28 בפברואר 2005, היתה הילדה הודה כדי מקומית המרכז הרפואי המשולב הפה ו ד chelation טיפול.

הדם של המטופל electrolytes לעבר הכניסה היו בדרך כלל בתוך גבולות. ראשוני תרופות ההוראות הכלולות IV Na ₂ EDTA ו בעל פה succimer (סוכן המשמש בעיקר לטיפול של הרעלת עופרת). את התרופה סדר מכן תוקנה על ידי pediatric מתושבי ד CaEDTA. בשעה 4:00 PM ביום הכניסה, קיבל את החולה הראשון שלה מנה של ד CaEDTA (300 מ"ג ב 100 מ"ל בדרך כלל בשעה 25 מ"ל מלוח / שעה). בשעה 4:35 בערב, היא הייתה שמנהלת 200 מ"ג דרך הפה succimer. סימנים חיוניים שלה נשאר בדרך כלל בכל לילה. בשעה 4:00 בבוקר למחרת, עם מנה של ד ₂ Na EDTA (במקום ד CaEDTA) היה מנוהל. שעה מאוחר יותר, את החולה נסיוב סידן היתה ירידה עד 5.2 מ"ג / dL (בדרך כלל הערך עבור pediatric חולים: 8.5-10.5 מ"ג / dL). בשעה 7:05 בבוקר, אימו של הילד הבחין כי הילד היה תשוש ולא נושם. Bedside נהלים לא לשחזר בדרך כלל קצב הלב, וכן הלב החיאה קוד נקראה בשעה 7:25 בבוקר הילד היה ללא דופק או משיש audible דופק. חזור על המעבדה ערכי תרכיב נמשכים בשעה 7:55 בבוקר ציינו כי תרכיב סידן ברמה היה <5.0 מ"ג / dL למרות doses חוזרות של סידן כלוריד. כל ניסיונות החיאה בשעה נכשלה, ואת הילדה מובהק היה מת בשעה 8:12 בבוקר

בדיקה לאחר המות של גילה, לא נמצאו תוצאות toxicologic של משמעות. א postmortem radiologic העצם עולה מסקר שטחי טרשת בבית metaphyses (גידול מעצר ושחזור שורות תואם להוביל החשיפה). סיבת המוות היה פתאומי של הלב כפי שנרשם כתוצאה hypocalcemia מעצר הקשורים chelation טיפול. בית החולים של הילד תמותה לעיין Board הממצאים הראו כי מנה של ד ₂ Na EDTA היה במתכוון מנוהל על הילד.

פנסילבניה. באוגוסט 2005, ילד בן 5 שנים עם אוטיזם מת בעת קבלת טיפול chelation IV עם Na ₂ ב EDTA רופא תכשלמ. במהלך הליך chelation, ציינה כי אם הילד היה רפוי. הרופא יזם החיאה, וכן שירותי חירום צוות transported את הילד לבית החולים. בשעה מחלקת המיון (ED), היה ניסיון נוסף החיאה, כולל ניהול של לפחות 1 ואולי 2 doses IV של סידן כלוריד. בהמשך, את הדם של הילד סידן נרשמה היה ברמה של 6.9 מ"ג כפי ED / dL. הילד לא להחזיר את ההכרה. בדיקה של פתולוג מצוין סיבת המוות כפי לדית, acute מוחי hypoxic-ischemic הפגיעה, משנית כדי לפזר subendocardial נמק. נמק את myocardial תוצאה hypocalcemia הקשורים ניהול Na ₂ EDTA. המקרה נמצא תחת חקירה על ידי מועצת המנהלים של מדינת פנסילבניה רפואה.

אורגון. בחודש אוגוסט 2003, אישה בת 53 שנים ללא שום ראיות של עורקי הלב artery המחלה, intracranial מחלה או פציעה טופל עם 700 מ"ג EDTA IV ב naturopathic רופא של המרפאה. את EDTA נמסר על ידי הרכבה במעבדה (Creative הרכבה, Wilsonville, אורגון) והוא מנוהל על ידי רופא כדי להסיר מתכות כבדות מן הגוף. ה היה עוסק בתנאי דומה טיפול של החולה בשלושה מקרים קודמים, פעם אחת בחודש יוני 2003 ו פעמיים בחודש יולי 2003. כ 10-15 דקות לאחר הטיפול החלה, הפכה את המטופל ללא הכרה. Cardiopulmonary החיאה יזמה, וכן שירותי חירום היה ליצור קשר עם צוות. ניסיונות להחיות את החולה בדרך וכן את ED היו נכשל. חוקר רפואי שיקבע את סיבת המוות כדי להיות חולה לב arrhythmia הנובעות hypocalcemia הקשורים EDTA אינפוזיה ו vascuolar cardiomyopathy. של המטופל ionized סידן ברמה במהלך הקוד היה 3.8 מ"ג / dL (בדרך כלל הערך עבור חולים מבוגרים: 4.5-5.3 מ"ג / dL) לאחר הזרקת IV של סידן gluconate מנוהל ע"י טכנאים רפואיים דחופים בדרך לבית החולים ועוד ד זריקה של סידן כלוריד ב אד. את מדינת אורגון Naturopath רישוי מועצת היא לנהל חקירה כדי לברר אם Na ₂ EDTA או CaEDTA מנוהל זה היה סבלני.

המקרים המתוארים בדו"ח זה כבר דיווחו FDA. FDA היא לבצע הערכה של בטיחות Na ₂ EDTA, כולל בדיקה של מערכת הדיווח על אירוע שלילי כדי לקבוע אם מותם אחרים הקשורים לשימוש chelating סוכנים כבר דיווחו.

דווח: Ra Beauchamp, MD, TM וויליס, TG Betz, MD, ג 'יי Villanacci, PhD, Dept של מדינת טקסס Svcs הבריאות. RD Leiker, אורגון ילדות מוביל למניעת הרעלת התכנית. L רוזין, MD, Allegheny County, פנסילבניה משרד של פתולוג. MJ בראון, ScD, DM חומה, PhD, Ta Dignam, מייל, טי Morta, div חירום וסביבתית Svcs הבריאות, המרכז הלאומי לבריאות הסביבה, CDC.

העריכה הערה:

שני ילדים ומבוגרים כפופים מרשם שגיאות שעלולות להיות קטלניות מעורבים "תראה, כאחד, צליל-כאחד" substitutions (כלומר, בלבול של סמים עם שמות דומים). In a 1-Year מחקר טעויות של טיפול שלישוני בהוראת בית החולים, 11.4% של תרופות נמצאו שגיאות להיות תוצאה של שימוש לא נכון של תרופה שם, מנון בטופס, או קיצור (4). סקירה של רשומות רפואיות של טקסס המקרה המתואר בדו"ח זה, אשר חשף את שמות המותג של Na ₂ EDTA מוצר, Endrate ^® (Hospira, Inc, Lake Forest, אילינוי), ואת CaEDTA מוצר, סידן Disodium Versenate ^® (3M תרופות, סנט פול, מינסוטה), שימשו interchangeably; זה לא מתאים לשימוש בסמים שמות סביר הביאו את מינהל בלתי הולמת של Na ₂ EDTA.

למרות CaEDTA ו succimer היו הורה אחד חולה הטופס של EDTA מנוהל אחרת נשאר תחת חקירה, תרופות אלו בנפרד או ביחד כנראה לא היו אחראים על רמות סידן נמוכים. Hypercalcemia כתוצאה ד ניהול CaEDTA כבר דיווחו (5). Succimer בפני עצמה היא חלשה Binder סידן, אך היא אינה משויכת בירידה מינרלים חיוניים כמו סידן (6). יתר על כן, דיווחו doses של CaEDTA ו succimer של טקסס מקרה היו מתאימים ו שהוקמו בתוך גבולות הבטיחות.

מרכז רפואי רשומות ו פתולוג הדוחות עולה כי Na ₂ EDTA היה מנוהל לפחות שניים מהמקרים. Na ₂ EDTA היא לעיתים קרובות חלק רגיל formulary החולים, אולם זה לא אמור לשמש לטיפול להוביל או אחר הרעלת מתכות כבדות בקרב ילדים, כי זה induces hypocalcemia, מה שעלול להוביל tetany ומוות (7). השגיאה שגרמה למוות בטקסס קרוב לוודאי תוצאה miscommunication בין בתי המרקחת לבין pediatric יחידה.

Chelation טיפול עם CaEDTA, dimercaperol, או succimer היה משען עקרי של ניהול רפואי עבור ילדים עם BLLs> 45 μ ג / dL (1). את האפקטיביות של טיפול chelation בשיפור הכליות או מערכת העצבים של סימפטומים כרוניים מרקורי רעלנות לא הוקמו. יחד עם זאת, בטוח בריאות טיפול מתרגלים ניצלו chelation טיפול אוטיזם את האמונה כי כספית או מתכות כבדות אחרות הם מפיקים את הסימפטומים (8). אחר מתרגלים יש טיפול מומלץ chelation טיפול כלילי artery המחלה, מקווה לחסל calcified atherosclerotic plaques שיכול להוביל כלילי artery occlusions ו myocardial infarctions. אלה מחוץ תווית של משתמש chelation טיפול אינן נתמכות על ידי ראיות מדעיות מקובלות. המכון לרפואה המדעית לא נמצאו הוכחות לכך chelation היא טיפול אפקטיבי אוטיזם ספקטרום בלבול (8). בגלל מוגבלות עקבית קיימים נתונים על השימוש chelation טיפול כלילי artery לטפל במחלה, על הניסיון הקליני כדי להעריך את הבטיחות והאפקטיביות של הטיפול מתבצע chelation שנערך על ידי מכון הבריאות הלאומי .*

מקרי המוות הקשורים הרעלת עופרת הם נדירים (9), וילדות גרם למותם של הלב על ידי מעצר הקשורים בטיפול chelation לא תועדו בעבר (9). כפי BLLs בקרב ילדים בארצות הברית תמשיך לרדת (2), מספר קטן יותר של ילדים chelation דורשים טיפול. ראשית צריך לטפל ספקי להתייעץ מומחים מובילים את chemotherapy של לפני השימוש chelation סמים טיפול. אם מומחה כזה אינו זמין, טיפול העיקרית ספקי לפנות המקומית או המדינה הילדות להוביל הרעלת מניעה או תוכניות למניעת הרעלת המוביל סניף של המרכז הלאומי לבריאות הסביבה, CDC.

CDC ועל המדינה ועל השותפים המקומיים ימשיכו לחנך בריאות אכפת ספקי ו pharmacists להבטחת Na ₂ EDTA כי הוא לא מנוהל על ילדים במהלך chelation טיפול. CDC ממליץ החולים בתי מרקחת להעריך את הצורך לשמור על Na ₂ EDTA שלהם formularies. המקרה דווח על מעצרם של הלב או סימפטומים של hypocalcemia במהלך chelation צריך טיפול דווח על CDC מוביל למניעת הרעלת סניף (770-488-3300) או MedWatch, FDA שלילי של מערכת הדיווח על האירוע, בשעה http://www.fda.gov/medwatch.

Acknowledgments

דו"ח זה מבוסס, בין היתר, על תרומות לפי ז Markowitz, MD, אלברט איינשטיין קולג 'לרפואה, ניו יורק, ניו יורק; Sí פיש, MD, בית חולים העמק המטביל, Harlingen, טקסס; ו-E Strimlan, Allegheny County, פנסילבניה Office של פתולוג.

הפניות

1. CDC. מניעת הרעלת עופרת של ילדים קטנים: הצהרה על ידי המרכזים מחלות. אטלנטה, GA: CDC; 1985.
2. CDC. להוביל דם רמות-United States, 1999-2002. MMWR 2005; 54:513-6.
3. Wedeen RP, Batuman V, Landy ה בטיחות של EDTA מוביל גיוס הבדיקה. מסב מיל 1983; 30:58-62.
4. Lesar TS, Briceland L, שטיין DS. גורמים הקשורים שגיאות תרופות prescribing. JAMA 1997; 277:312-7.
5. Chisolm, JJ Jr. השימוש chelating סוכנים של טיפול כרוני להוביל acute ו סמום ב ילדות. ג 'יי Pediatri 1968; 73:1-38.
6. Aposhian HV, Aposhian מ"מ. Meso -2,3-dimercaptosuccinic חומצה: כימי, pharmacological ו toxicological נכסים של בעל פה אפקטיבית מתכת chelating סוכן. Annu להאיץ Pharmacol Toxicol 1990; 20:279-306.
7. הסוכנות רעיל חומרים ו מחלות הרישום. Toxicological פרופיל הובלה. אטלנטה, GA: US Department שירותי בריאות האדם, הסוכנות רעיל חומרים ו מחלות הרישום; 1999.
8. המכון לרפואה. התחסנות בטיחות Review: חיסונים ועל אוטיזם. וושינגטון הבירה: National Academies Press, 2004.
9. RB קאופמן, ג 'יי Staes, מבהיק TD. מקרי המוות הקשורים הרעלת עופרת בארצות הברית, 1979-1998. מסב מיל 2003; 91:78-84.

* מידע נוסף זמין בכתובת http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm.