Deaths Associated with Hypocalcemia from Chelation Therapy, Texas, Pennsylvania, and Oregon, 2003–2005低カルシウム血よりキレート療法に関連付けられて死亡、テキサス州、ペンシルベニア州、およびオレゴン州、 2003-2005

Chelating agents bind lead in soft tissues and are used in the treatment of lead poisoning to enhance urinary and biliary excretion of lead, thus decreasing total lead levels in the body ( 1 ).キレート剤バインドリードし軟組織とは、鉛中毒の治療に使用されて尿や胆汁中排せつを高めるための鉛、総鉛レベルでこのように体の減少（ 1 ） 。 During the past 30 years, environmental and dietary exposures to lead have decreased substantially, resulting in a considerable decrease in population blood lead levels (BLLs) ( 2 ) and a corresponding decrease in the number of patients requiring chelation therapy.中には、過去30年間、環境や食事の露出をリードが大幅に減少し、その結果、人口減少にかなりの血中鉛レベル（ blls ） （ 2 ）と、対応するの患者数は減少してキレート療法を必要とします。 Chelating agents also increase excretion of other heavy metals and minerals, such as zinc and, in certain cases, calcium ( 1 ).キレート剤も排せつの他の重金属の増加やミネラルなど、亜鉛と、ある場合には、カルシウム（ 1 ） 。 This report describes three deaths associated with chelation-therapy–related hypocalcemia that resulted in cardiac arrest.この3つの報告書に関連付けられて死亡キレート療法に関連した低カルシウム血その結果心停止します。 Several drugs are used in the treatment of lead poisoning, including edetate disodium calcium (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisite), D-penicillamine, and meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (succimer).いくつかの薬物が使用されて鉛中毒の治療に、エデト酸2ナトリウムカルシウムを含む（ caedta ） 、 dimercaperol （英国抗-ルイサイト）誌、 D -ペニシラミン、およびメソ- 2 ,3 -ジメルカプトコハク酸（ succimer ） 。 Health-care providers who are unfamiliar with chelating agents and are considering this treatment for lead poisoning should consult an expert in the chemotherapy of lead poisoning.ヘルスケアプロバイダwhoになじみがキレート剤とは、鉛中毒の治療を検討し、この専門家に相談する必要は、化学療法の鉛中毒です。 Hospital pharmacies should evaluate whether continued stocking of Na ₂ EDTA is necessary, given the established risk for hypocalcemia, the availability of less toxic alternatives, and an ongoing safety review by the Food and Drug Administration (FDA).病院薬局は、ストッキングの継続的な評価かどうか₂ edtaが必要だが、与えられた低カルシウム血の危険性の確立、代替品の空室状況の毒性が少ないと、継続的な安全審査される食品医薬品局（ FDA ）のです。 Health-care providers and pharmacists should ensure that Na ₂ EDTA is not administered to children during chelation therapy.ヘルスケア確認して必要なプロバイダや薬剤師ではない₂ edtaキレート療法中に投与さを子供たちにします。

Chelating agents, especially those intended for use in children, should be effective in reducing lead and other heavy metals from the body without producing substantial adverse effects on levels of critical serum electrolytes, such as calcium.キレート剤、特に子供たちでの使用を、効果的に削減すべきである重金属の鉛およびその他の生産のボディから実質的に重大な悪影響を及ぼすのレベルの血清電解質などのカルシウムです。 The only agent recommended for intravenous (IV) chelation therapy for children is CaEDTA ( 1 ).静脈内にのみお勧めのエージェント（ 4 ）キレート療法を子供たちがcaedta （ 1 ） 。 However, hospital formularies usually stock multiple chelation agents.しかし、病院の株式formularies通常、複数のキレート剤です。 One such agent, Na ₂ EDTA, was formerly used for treatment of hypercalcemia, but its use has become infrequent because of concerns regarding nephrotoxicity and because of the availability of less toxic alternatives ( 3 ). 1つのようなエージェント、ナ₂ edta 、高カルシウム血症の治療は、以前に使用されるが、その使用についての懸念のためには、まれに腎障害になると空室状況の毒性が少ないため、代替品（ 3 ）です。 Furthermore, Na ₂ EDTA contains a warning stating, “The use of this drug in any particular patient is recommended only when the severity of the clinical condition justifies the aggressive measures associated with this type of therapy.” According to the package insert, Na ₂ EDTA is “indicated in selected patients for the emergency treatment of hypercalcemia and for the control of ventricular arrhythmias associated with digitalis toxicity.” According to FDA and CDC, the safety and effectiveness of Na ₂ EDTA in pediatric patients has not been established, and its use is not recommended because it induces hypocalcemia and possibly fatal tetany ( 1 ).また、ナ₂ edtaには、警告書は、 "いずれに薬物を使用したことで特定の患者には、推奨されたときにのみ、臨床症状の重症度を正当化する積極的な対策に関連付けられて、このタイプの療法です。 "によると、パッケージの挿入、ナ₂ edtaは、 "選択された患者は、緊急事態に示されて高カルシウム血症の治療と心室性不整脈の管理のためのジギタリス中毒に関連付けられています。 "によると、 FDAとCDCのは、安全性と有効性の小児患者を₂ edtaで制定されていない、とその使用は推奨しないので、低カルシウム血を誘発する可能性が致命的なテタニー（ 1 ） 。

In 2005 , the Texas Department of Health childhood lead poisoning surveillance program reported a death attributable to chelation-associated hypocalcemia to CDC. 2005年には、テキサス州保健省の小児期鉛中毒死の報告を監視プログラムに起因する低カルシウムをキレート-関連付けられたCDCのです。 Subsequently, CDC queried state and local lead-surveillance programs regarding chelation-related fatalities; additional deaths were identified in Pennsylvania and Oregon.その後、州および地方CDCのクエリの監視プログラムに関する鉛キレート化に関連した死亡者数;追加死亡ペンシルベニア州とオレゴン州で識別された。

Case Reports ケース報告書

Texas. In February 2005, a girl aged 2 years who was tested for blood lead during routine health surveillance had a capillary BLL of 47 µ g/dL. テキサス州です。 2005年2月には、 2年間who歳の少女は、民生用ルーチンの中に血中鉛が健康監視bll毛細血管の47 μ目標/配布リストです。 A venous BLL of 48 µ g/dL obtained 12 days later confirmed the elevated BLL.静脈bllを48 μ目標/配布リストを取得へ12日間の高架bllを確認します。 A complete blood count and iron study conducted concurrently revealed low serum iron levels and borderline anemia.血液の数と鉄の完全な調査を同時に明らかに低いレベルと境界性貧血血清鉄です。 On February 28, 2005, the girl was admitted to a local medical center for combined oral and IV chelation therapy.を2005年2月28日、その少女は、地元の医療センターを認めた経口およびIVキレート療法を組み合わせています。

The patient’s blood electrolytes at admission were within normal limits.患者の血液中の電解質には入場料が通常の限界がある。 Initial medication orders included IV Na ₂ EDTA and oral succimer (an agent primarily used for treatment of lead poisoning).最初の薬を₂ edta受注含まれるものと経口四succimer （代理人の鉛中毒治療のために主に使われる） 。 The medication order subsequently was corrected by the pediatric resident to IV CaEDTA.その薬物の注文を添削して、その後は、小児科の居住者を四caedtaです。 At 4:00 pm on the day of admission, the patient received her first dose of IV CaEDTA (300 mg in 100 mL normal saline at 25 mL/hr).その日は午後4時までの入場料は、彼女の最初の線量を受けた患者四caedta （ 300 MGについては百ミリリットル生理食塩水で二十五ミリリットル/時間）です。 At 4:35 pm, she was administered 200 mg of oral succimer. 4:35 pmのは、彼女は200 mgの経口投与succimerです。 Her vital signs remained normal throughout the night.彼女は依然通常のバイタルサインをして部屋です。 At 4:00 am the next day, a dose of IV Na ₂ EDTA (instead of IV CaEDTA) was administered.午前4時00分、次の日には、四な量の₂ edta （ 4世の代わりにcaedta ）が投与されます。 An hour later, the patient’s serum calcium had decreased to 5.2 mg/dL (normal value for pediatric patients: 8.5–10.5 mg/dL). 1時間後に、患者の血清カルシウム値が減少して5.2 MGについて/にdl （正常値を小児患者： 10月5日から5日MGについて/ DL ）のです。 At 7:05 am, the child’s mother noticed that the child was limp and not breathing. 7:05時、その子の母親は、子供は足を引きずって気づいたと呼吸を特定します。 Bedside procedures did not restore a normal cardiac rhythm, and a cardiac resuscitation code was called at 7:25 am The child had no palpable pulse or audible heartbeat.枕元の手続きをしなかった正常な心臓のリズムを復元すると、心臓蘇生法と呼ばれるコードは、その子供は午後2:25明白なパルスまたは可聴ハートビートがない。 Repeat laboratory values for serum drawn at 7:55 am indicated that the serum calcium level was <5.0 mg/dL despite repeated doses of calcium chloride.血清研究所の値を描画を繰り返します7:55 AMの血清カルシウム値のレベルを示しているのは、 < 5.0 MGについて/配布リストにもかかわらず、塩化カルシウム用量の繰り返しです。 All attempts at resuscitation failed, and the girl was pronounced dead at 8:12 amすべての蘇生の試みに失敗しました、と少女は窒息死で8時12時

An autopsy revealed no results of toxicologic significance.検視解剖の結果を明らかに毒性学的意味ないです。 A postmortem radiologic bone survey indicated areas of sclerosis at the metaphyses (growth arrest and recovery lines compatible with lead exposure).死後の放射性物質の調査を指示骨硬化症分野は、 metaphyses （成長の逮捕と回復ラインと互換性が鉛暴露） 。 The cause of death was recorded as sudden cardiac arrest resulting from hypocalcemia associated with chelation therapy.死因は、突然の心臓停止の結果として記録さより低カルシウム血キレート療法に関連付けられています。 The hospital’s child mortality review board findings indicated that a dose of IV Na ₂ EDTA was unintentionally administered to the child.同病院の子供の死亡率を線量審査委員会の調査結果を示している四な₂ edtaは、子供を誤って投与します。

Pennsylvania. In August 2005, a boy aged 5 years with autism died while receiving IV chelation therapy with Na ₂ EDTA in a physician’s office. During the chelation procedure, the mother noted that the child was limp. ペンシルベニア州です。 2005年8月、 5年間で、自閉症歳の男の子が死亡した四キレート療法を受けながらな₂ edtaで医師のオフィスです。キレート手続き中に、母親によると、子供は足を引きずっています。 The physician initiated resuscitation, and an emergency services team transported the child to the hospital.医師の蘇生を開始し、緊急時のサービスチームの子供を病院に転送してください。 At the emergency department (ED), further resuscitation was attempted, including administration of at least 1 and possibly 2 doses of IV calcium chloride.は、緊急事態局（エド） 、より詳細な蘇生法は未遂を含む政権の可能性が少なくとも1と2用量の四塩化カルシウムです。 Subsequently, the boy’s blood calcium level was recorded in the ED as 6.9 mg/dL.その後、少年の血液中のカルシウム濃度が6.9に記録されてエドとしてMGについて/配布リストです。 The child did not regain consciousness.意識を回復しなかったの子です。 The coroner examination indicated cause of death as diffuse, acute cerebral hypoxic-ischemic injury, secondary to diffuse subendocardial necrosis. 、検屍官は死の原因として示さびまん性試験、急性低酸素性虚血性脳損傷、二次的にびまん性心内膜壊死します。 The myocardial necrosis resulted from hypocalcemia associated with administration of Na ₂ EDTA.低カルシウム血性心筋壊死の結果に関連付けられてから₂ edtaを投与します。 The case is under investigation by the Pennsylvania State Board of Medicine.の場合は、ペンシルバニア州立委員会の下に調査された薬です。

Oregon . オレゴン州です。 In August 2003, a woman aged 53 years with no evidence of coronary artery disease, intracranial disease, or injury was treated with 700 mg IV EDTA in a naturopathic practitioner’s clinic. 2003年8月、 53歳の女性高齢者冠動脈疾患の証拠をなし、頭蓋内疾患、または傷害700 MGについては、四edtaで治療を受ける開業医の診療所を自然します。 The EDTA was provided by a compounding laboratory (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) and was administered by the practitioner to remove heavy metals from the body. edtaが提供されるの配合研究所（クリエイティブ配合、 wilsonville 、オレゴン州）とは、開業医が管理して体内から重金属を削除する。 The practitioner had provided a similar treatment to the patient on three previous occasions, once in June 2003 and twice in July 2003.開業医が提供する、同様の治療を受けている患者を3つの前の回、 2003年6月に一度、 2003年7月に2回です。 Approximately 10–15 minutes after treatment began, the patient became unconscious.約10-15分後に治療を開始、患者が無意識のです。 Cardiopulmonary resuscitation was initiated, and an emergency services team was contacted.心肺蘇生法が開始し、緊急時のサービスチームは、連絡します。 Attempts to revive the patient en route to and in the ED were unsuccessful.途中で患者を復活しようとしては、エドが失敗します。 The medical examiner determined the cause of death to be cardiac arrhythmia resulting from hypocalcemia associated with EDTA infusion and vascuolar cardiomyopathy.検視官の死の原因を決定される結果から心臓不整脈低カルシウム血性心筋症に関連付けられてvascuolar edta注入とします。 The patient’s ionized calcium level during code was 3.8 mg/dL (normal value for adult patients: 4.5–5.3 mg/dL) after one IV injection of calcium gluconate administered by emergency medical technicians en route to the hospital and another IV injection of calcium chloride in the ED.イオン化カルシウムレベルの患者の中にコードが3.8 MGについて/にdl （正常値は大人の患者： 4.5から5.3までMGについて/ DL ）の1つの静脈注射をした後グルコン酸カルシウム投与される救急救命士と別の病院に行く途中での静脈注射塩化カルシウムは、エドです。 The Oregon State Naturopath Licensing Board is conducting an investigation to determine whether Na ₂ EDTA or CaEDTA was administered to this patient.オレゴン州の自然療法の免許委員会が調査を行うかどうかを判断するな₂ edtaまたはcaedtaは、この患者に投与します。

The cases described in this report have been reported to FDA.この報告書に記載されてケースに食品医薬品局が報告されています。 FDA is performing a safety assessment of Na ₂ EDTA, including a review of the adverse event reporting system to determine whether other deaths related to use of chelating agents have been reported.食品医薬品安全性評価を実行するのはな₂ edta 、見直しも含め、有害事象報告制度の他の死に関連するかどうかを判断キレート剤の使用が報告されています。

Reported by: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dept of State Health Svcs. 報告された章： ra - Beauchamp 、メリーランド、 tmウィリス、 TGのベッツ、メリーランド、無しvillanacci 、博士号、テキサス州の保健部のsvcsです。 RD Leiker, Oregon Childhood Lead Poisoning Prevention Program. 路leiker 、オレゴン州小児期鉛中毒予防プログラムです。 L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. 左rozin 、メリーランド、アレゲーニー郡、ペンシルベニア州の検視官事務所です。 MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div of Emergency and Environmental Health Svcs, National Center for Environmental Health, CDC. mjブラウンはSCDのDMハオマ汁、博士号は、 TA dignam 、マイル、トンモルタ、環境衛生部の緊急事態とsvcs 、国立環境衛生センター、 CDCのです。

Editorial Note:編集注：

Both children and adults are subject to potentially lethal prescription errors involving “look-alike, sound-alike” substitutions (ie, confusion of drugs with similar names).子供と大人の両方は予告なしに潜在的に致命的なエラーが処方"そっくりさんは、音の似た"交代（すなわち、混乱の薬物の名と似た名前）です。 In a 1-year study of errors in a tertiary care teaching hospital, 11.4% of medication errors were found to have resulted from use of the wrong drug name, dosage form, or abbreviation ( 4 ).で、 1年間の研究のエラーが介護の第三次教育病院、 11.4 ％のエラーが見つかりましたの薬を使用するには、間違った結果から薬剤名、剤型、または略語（ 4 ）です。 A review of medical records in the Texas case described in this report revealed that the brand names for the Na ₂ EDTA product, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), and the CaEDTA product, Calcium Disodium Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), were used interchangeably; this improper use of drug names likely resulted in the inappropriate administration of Na ₂ EDTA.医療記録の見直しをテキサス州の場合は、この報告書に記載され、ブランドの名前を明らかにするな₂ edta製品、 endrate ^® （醬Hospira 、 Inc 。 、レイクフォレスト、イリノイ州）とcaedta製品は、カルシウムナトリウムversenate ^® （ 3ヶ月医薬品、セントポール、ミネソタ州） 、が交互に使われ、この薬の名前の不適切な使用の結果、不適切な管理可能な₂ edtaです。

Although CaEDTA and succimer were ordered for one patient and the form of EDTA administered to another remains under investigation, these drugs singly or in combination probably were not responsible for the low calcium levels. Hypercalcemia as a result of IV administration of CaEDTA has been reported ( 5 ). caedtaとsuccimerれたものの1つの命令を投与した患者とedtaのフォームを別の遺跡の下の調査の結果、これらの薬の単独または組み合わせて、おそらく責任を負うのは低カルシウムレベルです。高カルシウム血症の結果として、静脈内投与のが報告されてcaedta （ 5 ） 。 Succimer by itself is a weak calcium binder but is not associated with a drop in essential minerals such as calcium ( 6 ).カルシウムを単独では、弱いsuccimerバインダーが関連付けられていませんが低下するなどの必須ミネラルカルシウム（ 6 ） 。 Moreover, the reported doses of CaEDTA and succimer in the Texas case were appropriate and within established safety limits.また、用量のcaedtaとの報告succimerは、テキサス州の場合は適切に確立された安全と限界がある。

Medical center records and coroner reports indicate that Na ₂ EDTA was administered in at least two of the cases.医療センターの記録によりますと、検屍官は報告書を₂ edtaは、少なくとも2つを投与される場合があります。 Na ₂ EDTA is often part of a standard hospital formulary; however, it should never be used for treating lead or other heavy metal poisoning in children because it induces hypocalcemia, which can lead to tetany and death ( 7 ). ₂ edtaな部分は、しばしば、標準の病院の処方;しかし、それは決して治療に使用される鉛中毒の子供たちや他のヘヴィメタル誘発するため、低カルシウム血ことができると死につながるテタニー（ 7 ）です。 The error that caused the death in Texas most likely resulted from miscommunication between the pharmacy and the pediatric unit.エラーが発生していないことが原因の死の最も高い結果からテキサス州薬局との間のミス小児科単位です。

Chelation therapy with CaEDTA, dimercaperol, or succimer has been the mainstay of medical management for children with BLLs > 45 µ g/dL ( 1 ).キレート療法をcaedta 、 dimercaperolか、またはsuccimerされ、頼みの綱の子供のための医学的管理blls > 45 μ目標/にdl （ 1 ） 。 The effectiveness of chelation therapy in improving renal or nervous system symptoms of chronic mercury toxicity has not been established.キレート療法の有効性の改善に慢性腎や神経系の症状をされていない水銀毒性が設立されました。 Nonetheless, certain health-care practitioners have used chelation therapy for autism in the belief that mercury or other heavy metals are producing the symptoms ( 8 ).それにもかかわらず、特定の医療介護の開業医がキレート療法で使用されるという信念を持って自閉症の水銀やその他の重金属は、生産の症状（ 8 ）です。 Other practitioners have recommended chelation therapy for treatment of coronary artery disease, hoping to eliminate calcified atherosclerotic plaques that can lead to coronary artery occlusions and myocardial infarctions.他の開業医が推奨キレート療法冠動脈疾患の治療のために、石灰化を期待してアテローム斑をなくすことができるとocclusionsにつながる冠状動脈心筋infarctions 。 These off-label uses of chelation therapy are not supported by accepted scientific evidence.これらのオフのラベルを使用してサポートされていない可キレート療法科学的な証拠です。 The Institute of Medicine found no scientific evidence that chelation is an effective therapy for autism spectrum disorder ( 8 ).同研究所の科学的な証拠が見つかっていない薬は、効果的な治療をキレート自閉症スペクトラム障害（ 8 ）です。 Because limited consistent data exist on the use of chelation therapy to treat coronary artery disease, a clinical trial to assess the safety and effectiveness of chelation therapy is being conducted by the National Institutes of Health.*初回限定整合性のために存在するデータの使用を冠動脈疾患を治療するキレート療法は、臨床試験の安全性と有効性を評価するキレート療法が行われ、国立衛生研究所.*

Deaths associated with lead poisoning are rare ( 9 ), and childhood deaths caused by cardiac arrest associated with chelation therapy have not been documented previously ( 9 ).鉛中毒死に関連付けられては珍しい（ 9 ） 、および子供の死亡原因で心停止に関連付けられて記載されていないキレート療法、以前は次の（ 9 ） 。 As BLLs among children in the United States continue to decline ( 2 ), fewer children require chelation therapy. bllsとして、米国の子供たちの間継続して減少（ 2 ） 、少ない子供たちキレート療法を必要とします。 Primary care providers should consult experts in the chemotherapy of lead before using chelation drug therapy.プライマリーケアプロバイダーは、専門家に相談する前には、化学療法の鉛キレート薬物療法を使用しています。 If such an expert is not available, primary care providers should contact state or local childhood lead poisoning prevention programs or the Lead Poisoning Prevention Branch of the National Center for Environmental Health, CDC.専門家はこのような場合に利用できない場合は、プライマリーケアプロバイダーは、お問い合わせ州または地域の小児期鉛中毒予防プログラムや枝の鉛中毒防止の国立環境衛生センター、 CDCのです。

CDC and its state and local partners will continue to educate health-care providers and pharmacists to ensure that Na ₂ EDTA is never administered to children during chelation therapy. CDCの現地パートナーとその状態が継続して教育や医療介護のプロバイダと薬剤師を確保するためには決してな₂ edtaキレート療法中に投与さを子供たちにします。 CDC recommends that hospital pharmacies evaluate the need to keep Na ₂ EDTA in their formularies. CDCの薬局に評価することをお勧め病院に保つ必要があるのを₂ edta formularies 。 Case reports of cardiac arrest or symptoms of hypocalcemia during chelation therapy should be reported to the CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) or to MedWatch, the FDA adverse event reporting system, at http://www.fda.gov/medwatch .ケース報告書の中に心停止または低カルシウム血キレート療法の症状を報告してすべきであるCDCの鉛中毒予防支店（ 770-488-3300 ）またはをmedwatchは、 FDAの有害事象報告制度は、 http://www.fda.gov / medwatchです。

Acknowledgments 謝辞

This report is based, in part, on contributions by M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; and E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner.この報告書は、部分的で、 [メートルマーコウィッツ貢献され、メリーランド、アルバートアインシュタイン医大、ニューヨーク、ニューヨーク; siフィッシュ、メリーランド、谷バプテスト病院、ハーリンゲン、テキサス州;およびe strimlan 、アレゲーニー郡、ペンシルベニア州事務所の、検屍官は。

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* Additional information is available at http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm . *その他の情報がご覧いただけますhttp://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htmです。