Sterfgevallen in verband met Hypocalciëmie van chelatietherapie, Texas, Pennsylvania, en Oregon, 2003-2005

Chelaatvormers binden lood in zachte weefsels en worden gebruikt bij de behandeling van loodvergiftiging urine en galexcretie van lood verbeteren, waardoor afnemende totale loodgehalte in het lichaam (1). Gedurende de afgelopen 30 jaar, het milieu en dieet blootstelling aan lood zijn aanzienlijk gedaald, wat resulteert in een aanzienlijke afname van de bevolking loodgehalte in het bloed (BLLs) ( 2 ) en een overeenkomstige daling van het aantal patiënten die chelatietherapie . Chelaatvormers leiden ook uitscheiding van andere zware metalen en mineralen, zoals zink en, in sommige gevallen, calcium (1). Dit rapport beschrijft drie sterfgevallen in verband met chelatietherapie-therapie-gerelateerde hypocalcemia dat resulteerde in een hartstilstand. Verschillende geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van loodvergiftiging, zoals dinatriumedetaat calcium (CaEDTA), dimercaperol (Brits anti-lewisiet), D-penicillamine en meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (succimer). Zorgverleners die onbekend zijn met chelatiemiddelen en overweegt deze behandeling voor loodvergiftiging dient een deskundige te raadplegen in de chemotherapie van loodvergiftiging. Ziekenhuisapotheken moeten beoordelen of voortgezet kous van _Na2EDTA is noodzakelijk, gezien de vastgestelde risico voor hypocalcemie, de beschikbaarheid van minder toxische alternatieven, en een voortdurende veiligheid beoordeling door de Food and Drug Administration (FDA). Zorgverleners en apothekers moeten ervoor zorgen dat _Na2EDTA tijdens niet aan kinderen wordt toegediend chelatietherapie .

Cheleringsmiddelen, met name die bedoeld zijn voor gebruik bij kinderen, moet effectief in het verminderen van lood en andere zware metalen uit het lichaam zonder aanzienlijke negatieve effecten op het niveau van de kritische serum elektrolyten, zoals calcium produceren zijn. Het enige middel aanbevolen voor intraveneuze (IV) chelatietherapie voor kinderen is CaEDTA (1). Echter, het ziekenhuis formules meestal in voorraad hebben meerdere chelatie agenten. Een dergelijk middel, _Na2EDTA, werd vroeger gebruikt voor de behandeling van hypercalciëmie, maar het gebruik ervan onregelmatig geworden wegens bezorgdheid over nefrotoxiciteit en vanwege de beschikbaarheid van minder toxische alternatieven (3). Bovendien _Na2EDTA bevat de waarschuwing dat, "Het gebruik van dit middel bij een bepaalde patiënt wordt aanbevolen wanneer de ernst van de klinische toestand rechtvaardigt de agressieve maatregelen van dit type van therapie." Volgens de bijsluiter, wordt _Na2EDTA "aangegeven in geselecteerde patiënten voor de noodbehandeling van hypercalciëmie en voor de controle van ventriculaire aritmieën geassocieerd met digitalis toxiciteit." Volgens FDA en CDC, de veiligheid en effectiviteit van _Na2EDTA bij pediatrische patiënten is niet vastgesteld, en het gebruik ervan wordt niet aanbevolen, omdat het leidt tot hypocalciëmie en mogelijk fatale tetanie (1).

In 2005, het Texas Department of Health jeugd loodvergiftiging surveillance programma meldde een dood toe te schrijven aan-chelatie geassocieerd hypocalcémie CDC. Vervolgens CDC opgevraagd staats-en lokale lead-bewakingsprogramma's ten aanzien-chelatietherapie sterfgevallen; extra sterfgevallen werden geïdentificeerd in Pennsylvania en Oregon.

Case Reports

Texas. In februari 2005, een meisje van 2 jaar, die werd getest op bloed leiden tijdens routinematige toezicht op de gezondheid had een capillaire BLL van 47 μ g / dL. Een veneuze BLL van 48 μ g / dL verkregen 12 dagen later bevestigde de verhoogde BLL. Een volledige telling en ijzer bloed onderzoek gelijktijdig uitgevoerd geopenbaard lage serum ijzergehalte en borderline bloedarmoede. Op 28 februari 2005 werd het meisje toegelaten tot een lokaal medisch centrum voor gecombineerde orale en IV chelatietherapie .

Bloed van de patiënt elektrolyten bij opname waren binnen de normale grenzen. Initiële medicatieorders inbegrepen IV _Na2EDTA en orale succimer (een middel voornamelijk gebruikt voor de behandeling van loodvergiftiging). De medicatie Om vervolgens werd gecorrigeerd door de pediatrische ingezetene IV CaEDTA. Bij 04:00 op de dag van toelating, ontving de patiënt haar eerste intraveneuze dosis CaEDTA (300 mg in 100 ml normale zoutoplossing bij 25 ml / uur). Op 4:35, werd ze toegediend 200 mg oraal succimer. Haar vitale functies bleef normaal gedurende de nacht. Bij 04:00 de volgende dag een dosis van IV _Na2EDTA (ipv CaEDTA IV) toegediend. Een uur later was het serum calcium van de patiënt daalde tot 5,2 mg / dL (normale waarde voor pediatrische patiënten: 8,5-10,5 mg / dL). Op 7:05, de moeder van het kind gemerkt dat het kind was slap en niet ademt. Bedside procedures heeft een normaal hartritme niet herstellen, en een cardiale reanimatie code heette 07:25 Het kind had geen voelbare pols of hoorbare hartslag. Herhaal laboratoriumwaarden voor serum getrokken 07:55 aangegeven dat de serumcalciumniveau was <5,0 mg / dl ondanks herhaalde doses van calciumchloride. Alle pogingen tot reanimatie mislukt, en het meisje werd dood verklaard op 08:12

Een autopsie toonde geen resultaten van toxicologische betekenis. Een postmortale radiologische bot enquête aangegeven gebieden van sclerose in de metafysen (groeistop en herstel lijnen verenigbaar is met blootstelling aan lood). De doodsoorzaak werd geregistreerd als een plotselinge hartstilstand gevolge van hypocalcemie geassocieerd met chelatie-therapie . Kindersterfte bevindingen review board van het ziekenhuis gaf aan dat een dosis van IV _Na2EDTA onbedoeld werd toegediend aan het kind.

Pennsylvania. In augustus 2005, een jongen 5 jaar met autisme in de leeftijd overleed tijdens het ontvangen IV chelatietherapie met _Na2EDTA in het kantoor van een arts. Tijdens de chelatietherapie procedure, de moeder merkte op dat het kind was slap. De arts geïnitieerd reanimatie, en een hulpdiensten team vervoerd het kind naar het ziekenhuis. Op de SEH (ED), werd verder reanimatie geprobeerd, waaronder toediening van ten minste 1 en eventueel 2 dosissen IV calciumchloride. Vervolgens werd calciumgehalte in het bloed van de jongen die in het ED als 6,9 mg / dL. Het kind niet weer bij bewustzijn. De lijkschouwer onderzoek aangewezen als doodsoorzaak diffuse, acute cerebrale hypoxie-ischemie, secundair aan subendocardiale necrose verspreiden. De myocardiale necrose gevolg van hypocalcemie geassocieerd met toediening van _Na2EDTA. De zaak is in onderzoek bij de Pennsylvania State Board of Medicine.

Oregon. In augustus 2003, een vrouw 53 jaar met geen bewijs van coronaire hartziekte , intracraniële ziekte of verwondingen werd behandeld met 700 mg IV EDTA in de kliniek een natuurgeneeskundige beoefenaar. De EDTA werd geleverd door een compounding laboratorium (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) en werd beheerd door de beoefenaar om zware metalen uit het lichaam te verwijderen. De huisarts had een soortgelijke behandeling aan de patiënt op drie eerdere gelegenheden, eenmaal in juni 2003 en twee keer in juli 2003 voorzien Ongeveer 10-15 minuten na de behandeling begon, de patiënt raakte bewusteloos. Reanimatie werd gestart, en een hulpdiensten team werd gecontacteerd. Pogingen om de patiënt herleven weg naar en in de ED waren niet succesvol. De keuringsarts bepaald de oorzaak van de dood tot hartritmestoornissen als gevolg van hypocalciëmie geassocieerd met EDTA infusie en vascuolar cardiomyopathie zijn. Geïoniseerd calcium niveau van de patiënt tijdens de code was 3,8 mg / dL (normale waarde voor volwassen patiënten: 4,5-5,3 mg / dL) na een intraveneuze injectie van calciumgluconaat beheerd door dringende medische technici onderweg naar het ziekenhuis en een andere IV injectie van calciumchloride in het ED. De Oregon State Naturopath Licensing Board is bezig met een onderzoek om te bepalen of _Na2EDTA of CaEDTA werd toegediend aan deze patiënt.

De in dit rapport beschreven gevallen zijn gerapporteerd aan de FDA. FDA is het uitvoeren van een veiligheidsbeoordeling van _Na2EDTA, inclusief een overzicht van de meldingen van bijwerkingen systeem om te bepalen of andere sterfgevallen gerelateerd aan het gebruik van chelaatvormers zijn gemeld.

Gemeld door: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Ministerie van Gezondheid van de Staat Svcs. RD Leiker, Oregon Childhood loodvergiftiging Prevention Program. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Bureau van de Lijkschouwer. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div of Emergency and Environmental Health Svcs, National Center for Environmental Health, CDC.

Noot redactie:

Zowel kinderen als volwassenen zijn onderhevig aan potentieel dodelijke recept fouten met betrekking tot "look-alike, sound-alike" vervangingen (dwz, verwarring van geneesmiddelen met vergelijkbare namen). In een 1 jaar durende studie van fouten in een tertiaire zorg opleidingsziekenhuis, 11,4% van medicatiefouten bleken te hebben geresulteerd uit het gebruik van de verkeerde naam van het geneesmiddel, toedieningsvorm, of afkorting (4). Een overzicht van de medische dossiers in het geval van Texas in dit rapport beschreven bleek dat de merknamen voor de _Na2EDTA product, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), en de CaEDTA product, calciumdinatrium Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota) werden door elkaar gebruikt; Dit oneigenlijk gebruik van medicijnnamen waarschijnlijk geleid tot de onjuiste toediening van _Na2EDTA.

Hoewel CaEDTA en succimer werden besteld voor één patiënt en de vorm EDTA toegediend aan andere resten onderzochte Deze geneesmiddelen afzonderlijk of in combinatie waarschijnlijk niet verantwoordelijk voor de lage calciumgehalte. Hypercalciëmie als gevolg van IV toediening van CaEDTA is beschreven (5). Succimer op zichzelf een zwak calcium bindmiddel maar niet geassocieerd met een daling van essentiële mineralen zoals calcium (6). Bovendien is de gerapporteerde doses CaEDTA en succimer in het geval van Texas waren aangewezen en in de gevestigde veiligheidsgrenzen.

Medisch centrum platen en lijkschouwer rapporten blijkt dat _Na2EDTA werd toegediend in ten minste twee gevallen. Na ₂ EDTA is vaak onderdeel van een standaard ziekenhuis formularium; moet echter niet worden gebruikt voor de behandeling lood of andere zware metalen vergiftiging bij kinderen doordat induceert hypocalcemie, wat kan leiden tot tetanie en dood (7). De fout die de dood in Texas veroorzaakt hoogstwaarschijnlijk het gevolg van miscommunicatie tussen de apotheek en de pediatrische eenheid.

Chelatietherapie met CaEDTA, dimercaperol, of succimer is de steunpilaar van medische behandeling geweest voor kinderen met BLLs> 45 μ g / dl (1). De effectiviteit van chelatietherapie verbetering nier- of neurologische symptomen van chronische toxiciteit kwik is niet vastgesteld. Toch hebben bepaalde zorgverleners gebruikt chelatietherapie voor autisme in de overtuiging dat het kwik of andere zware metalen zijn de productie van de symptomen (8). Andere beoefenaars hebben aanbevolen chelatietherapie voor de behandeling van coronaire hartziekte , in de hoop om verkalkte atherosclerotische plaques die kunnen leiden tot coronaire occlusies en hartinfarcten te elimineren. Deze off-label gebruik van chelatietherapie worden niet ondersteund door aanvaard wetenschappelijk bewijs. Het Institute of Medicine vond geen wetenschappelijk bewijs dat chelatietherapie is een effectieve therapie voor autisme spectrum stoornis (8). Omdat beperkt consistente gegevens beschikbaar over het gebruik van chelatie therapie voor de behandeling van coronaire hartziekte , een klinisch onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit te evalueren van chelatietherapie wordt uitgevoerd door de National Institutes of Health. *

Sterfgevallen in verband met loodvergiftiging zijn zeldzaam (9), en de kindersterfte als gevolg van een hartstilstand in verband met chelatietherapie niet eerder zijn gedocumenteerd (9). Zoals BLLs bij kinderen in de Verenigde Staten blijven dalen ( 2 ), minder kinderen nodig chelatietherapie . Primaire zorgverleners moeten deskundigen in de chemotherapie van lood te raadplegen voordat u chelatietherapie medicamenteuze behandeling. Indien een dergelijke deskundige niet beschikbaar is, moet de primaire zorgverleners contact staat of lokale jeugd loodvergiftiging preventieprogramma's of de loodvergiftiging Preventie Tak van het National Center for Environmental Health, CDC.

CDC en de staats-en lokale partners zullen blijven zorgverleners en apothekers te leren om ervoor te zorgen dat _Na2EDTA tijdens nooit aan kinderen wordt toegediend chelatietherapie . CDC adviseert dat ziekenhuisapotheken evalueren van de noodzaak om _Na2EDTA in hun formules te houden. Meldingen van hartstilstand of symptomen van hypocalciëmie gedurende chelatietherapie moeten worden gemeld aan de CDC loodvergiftiging Prevention Branch (770-488-3300) of MedWatch, de FDA bijwerkingenprofiel rapportage systeem, bij http://www.fda.gov/medwatch .

Dankwoord

Dit rapport is gebaseerd, voor een deel, op bijdragen van M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; en E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Bureau van de Lijkschouwer.

Referenties

CDC. Het voorkomen van loodvergiftiging bij jonge kinderen: een verklaring van de Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC; 1985.
CDC. Loodgehalte in het bloed en de Verenigde Staten, 1999-2002. MMWR 2005; 54: 513-6.
Wedeen RP, Batuman V, Landy E. De veiligheid van de EDTA-lood-mobilisatie test. Environ Res 1983; 30: 58-62.
Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factoren gerelateerd aan fouten in de medicatie voorschrijven. JAMA 1997; 277: 312-7.
Chisolm, JJ Jr. Het gebruik van chelerende middelen bij de behandeling van acute en chronische loodvergiftiging in de kindertijd. J Pediatri 1968; 73: 1-38.
. Aposhian HV, Aposhian MM meso -2,3-dimercaptosuccinic zuur: chemische, farmacologische en toxicologische eigenschappen van een oraal effectieve metaalcheleringsmiddel. Annu Rev Pharma- Toxicol 1990; 20: 279-306.
Agentschap voor toxische stoffen en Ziektepreventie Registry. Toxicologisch profiel voor lood. Atlanta, GA: Amerikaanse ministerie Volksgezondheid en Human Services, Agentschap voor toxische stoffen en Ziektepreventie Registry; 1999.
Institute of Medicine. Immunisatie veiligheid beoordeling: vaccins en autisme. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Sterfgevallen in verband met loodvergiftiging in de Verenigde Staten, 1979-1998. Environ Res 2003; 91: 78-84.