Deaths Associated with Hypocalcemia from Chelation Therapy, Texas, Pennsylvania, and Oregon, 2003–2005 Mortes relacionadas com Hipocalcemia de Terapia quelante, Texas, Pensilvânia, e de Oregon, 2003-2005

Chelating agents bind lead in soft tissues and are used in the treatment of lead poisoning to enhance urinary and biliary excretion of lead, thus decreasing total lead levels in the body ( 1 ). Quelantes vincular levar em tecidos moles e são utilizados no tratamento de envenenamento por chumbo para aumentar a excreção urinária e biliar de chumbo, diminuindo assim o nível total de chumbo no organismo (1). During the past 30 years, environmental and dietary exposures to lead have decreased substantially, resulting in a considerable decrease in population blood lead levels (BLLs) ( 2 ) and a corresponding decrease in the number of patients requiring chelation therapy. Durante os últimos 30 anos, ambientais e dietéticos a exposição de chumbo diminuíram consideravelmente, resultando em uma considerável diminuição da população plumbémia (BLLs) (2) e uma correspondente diminuição do número de doentes que necessitem terapêutica quelante. Chelating agents also increase excretion of other heavy metals and minerals, such as zinc and, in certain cases, calcium ( 1 ). Quelantes também aumento da excreção de outros metais pesados e sais minerais, como o zinco e, em certos casos, cálcio (1). This report describes three deaths associated with chelation-therapy–related hypocalcemia that resulted in cardiac arrest. Este relatório descreve três mortes associadas com a terapêutica quelante-relacionados com hipocalcemia que resultou em cardíaca. Several drugs are used in the treatment of lead poisoning, including edetate disodium calcium (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisite), D-penicillamine, and meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (succimer). Várias drogas são usadas no tratamento de envenenamento por chumbo, incluindo edetate disodium cálcio (CaEDTA), dimercaperol (British anti-lewisite), D-penicilamina, e meso-2 ,3-dimercaptosuccinic ácido (succimer). Health-care providers who are unfamiliar with chelating agents and are considering this treatment for lead poisoning should consult an expert in the chemotherapy of lead poisoning. Os prestadores de cuidados de saúde que esteja familiarizado com quelantes e estão a considerar este tratamento para envenenamento por chumbo deve consultar um especialista na quimioterapia de envenenamento por chumbo. Hospital pharmacies should evaluate whether continued stocking of Na ₂ EDTA is necessary, given the established risk for hypocalcemia, the availability of less toxic alternatives, and an ongoing safety review by the Food and Drug Administration (FDA). Farmácias hospitalares deve avaliar se continuou lotação de Na ₂ EDTA é necessária, dado o risco de hipocalcemia estabelecidos, a disponibilidade de alternativas menos tóxicas, e de uma segurança permanente revisão por parte da Food and Drug Administration (FDA). Health-care providers and pharmacists should ensure that Na ₂ EDTA is not administered to children during chelation therapy. Os prestadores de cuidados de saúde e farmacêuticos deverão garantir que Na ₂ EDTA não é administrada a crianças durante a terapêutica quelante.

Chelating agents, especially those intended for use in children, should be effective in reducing lead and other heavy metals from the body without producing substantial adverse effects on levels of critical serum electrolytes, such as calcium. Quelantes, especialmente os destinados ao uso em crianças, deve ser eficaz na redução chumbo e outros metais pesados a partir do corpo sem produzir efeitos adversos substanciais nos níveis séricos de eletrólitos críticos, como o cálcio. The only agent recommended for intravenous (IV) chelation therapy for children is CaEDTA ( 1 ). O único agente recomendado para intravenosa (IV) quelante terapia para crianças é CaEDTA (1). However, hospital formularies usually stock multiple chelation agents. No entanto, geralmente hospital formulários stock quelante múltiplos agentes. One such agent, Na ₂ EDTA, was formerly used for treatment of hypercalcemia, but its use has become infrequent because of concerns regarding nephrotoxicity and because of the availability of less toxic alternatives ( 3 ). Um desses agentes, Na ₂ EDTA, foi originalmente usado para tratamento da hipercalcemia, mas o seu uso tornou-se frequentes devido a preocupações quanto nefrotoxicidade, e em virtude da disponibilidade de alternativas menos tóxicas (3). Furthermore, Na ₂ EDTA contains a warning stating, “The use of this drug in any particular patient is recommended only when the severity of the clinical condition justifies the aggressive measures associated with this type of therapy.” According to the package insert, Na ₂ EDTA is “indicated in selected patients for the emergency treatment of hypercalcemia and for the control of ventricular arrhythmias associated with digitalis toxicity.” According to FDA and CDC, the safety and effectiveness of Na ₂ EDTA in pediatric patients has not been established, and its use is not recommended because it induces hypocalcemia and possibly fatal tetany ( 1 ). Além disso, Na ₂ EDTA contém um aviso afirmando, "O uso desta droga em particular qualquer paciente é recomendada apenas quando a gravidade da situação clínica, justifica as medidas agressivas associadas a este tipo de terapia." De acordo com o folheto, Na ₂ EDTA é "indicado em pacientes selecionados para o tratamento da hipercalcemia e de emergência para o controlo de arritmias ventriculares associadas com digitálicos toxicidade." De acordo com o CDC ea FDA, a segurança ea eficácia de Na ₂ EDTA em pacientes pediátricos não foi estabelecida, e seu uso não é recomendado porque induz hipocalcemia e possivelmente fatais tetania (1).

In 2005 , the Texas Department of Health childhood lead poisoning surveillance program reported a death attributable to chelation-associated hypocalcemia to CDC. Em 2005, o Texas Departamento de Saúde infância envenenamento por chumbo relatou um programa de vigilância por morte, imputáveis ao quelante-associados à hipocalcemia CDC. Subsequently, CDC queried state and local lead-surveillance programs regarding chelation-related fatalities; additional deaths were identified in Pennsylvania and Oregon. Posteriormente, CDC questionaram estaduais e locais de chumbo-vigilância em relação quelante programas ligados às mortes; adicionais óbitos foram identificados no Oregon e Pensilvânia.

Case Reports Casos Clínicos

Texas. In February 2005, a girl aged 2 years who was tested for blood lead during routine health surveillance had a capillary BLL of 47 µ g/dL. Texas. Em fevereiro de 2005, uma menina com idades entre os 2 anos que foi testado para levar sangue durante a rotina de vigilância sanitária tinha um capilar BLL de 47 μ g / dL. A venous BLL of 48 µ g/dL obtained 12 days later confirmed the elevated BLL. Um venosa BLL de 48 μ g / dL obteve 12 dias mais tarde confirmou a elevação BLL. A complete blood count and iron study conducted concurrently revealed low serum iron levels and borderline anemia. Um hemograma completo e ferro estudo realizado concomitantemente revelou baixos níveis séricos de ferro e anemia limítrofes. On February 28, 2005, the girl was admitted to a local medical center for combined oral and IV chelation therapy. Em 28 de fevereiro de 2005, a menina foi admitido para um centro médico local combinado para a terapêutica quelante oral e IV.

The patient’s blood electrolytes at admission were within normal limits. Os electrólitos do sangue do doente na admissão foram dentro dos limites normais. Initial medication orders included IV Na ₂ EDTA and oral succimer (an agent primarily used for treatment of lead poisoning). As primeiras encomendas medicação incluída IV Na ₂ EDTA e oral succimer (um agente utilizados principalmente para o tratamento de envenenamento por chumbo). The medication order subsequently was corrected by the pediatric resident to IV CaEDTA. A medicação foi posteriormente corrigida por forma a pediatria residente a IV CaEDTA. At 4:00 pm on the day of admission, the patient received her first dose of IV CaEDTA (300 mg in 100 mL normal saline at 25 mL/hr). A 4:00 pm, no dia da admissão, os pacientes receberam sua primeira dose de CaEDTA IV (300 mg em 100 ml de soro fisiológico a 25 ml / h). At 4:35 pm, she was administered 200 mg of oral succimer. A 4:35 pm, ela foi de 200 mg administrada oralmente succimer. Her vital signs remained normal throughout the night. Seus sinais vitais normais permaneceu durante toda a noite. At 4:00 am the next day, a dose of IV Na ₂ EDTA (instead of IV CaEDTA) was administered. Às 4:00 h do dia seguinte, uma dose de IV Na ₂ EDTA (em vez de CaEDTA IV) foi administrada. An hour later, the patient’s serum calcium had decreased to 5.2 mg/dL (normal value for pediatric patients: 8.5–10.5 mg/dL). Uma hora depois, o cálcio sérico do doente tinha diminuído para 5,2 mg / dl (valor normal para os pacientes pediátricos: 8.5-10.5 mg / dL). At 7:05 am, the child’s mother noticed that the child was limp and not breathing. Na 7:05 am, a mãe da criança foi notado que a criança não coxear e respiração. Bedside procedures did not restore a normal cardiac rhythm, and a cardiac resuscitation code was called at 7:25 am The child had no palpable pulse or audible heartbeat. Cabeceira procedimentos não se restabelecer um ritmo cardíaco normal, e um código reanimação cardíaca foi chamado em 7:25 am A criança não teve pulso palpável ou audível batimentos cardíacos. Repeat laboratory values for serum drawn at 7:55 am indicated that the serum calcium level was <5.0 mg/dL despite repeated doses of calcium chloride. Repita valores laboratoriais para soro traçada em 7:55 am indicaram que os níveis séricos de cálcio foi <5,0 mg / dl apesar das repetidas doses de cloreto de cálcio. All attempts at resuscitation failed, and the girl was pronounced dead at 8:12 am Todas as tentativas de reanimação falhou, ea menina foi pronunciada morta em 8:12 am

An autopsy revealed no results of toxicologic significance. Uma autópsia não revelou resultados de toxicologic significado. A postmortem radiologic bone survey indicated areas of sclerosis at the metaphyses (growth arrest and recovery lines compatible with lead exposure). Uma sondagem indicou postmortem radiológico osso áreas de esclerose na metáfises (crescimento detenção e recuperação linhas compatível com chumbo exposição). The cause of death was recorded as sudden cardiac arrest resulting from hypocalcemia associated with chelation therapy. A causa da morte foi registrada como paragem cardíaca súbita resultantes de hipocalcemia associados com a terapêutica quelante. The hospital’s child mortality review board findings indicated that a dose of IV Na ₂ EDTA was unintentionally administered to the child. O hospital da mortalidade infantil revisão bordo resultados indicaram que a dose de IV Na ₂ EDTA foi inadvertidamente administrada à criança.

Pennsylvania. In August 2005, a boy aged 5 years with autism died while receiving IV chelation therapy with Na ₂ EDTA in a physician’s office. During the chelation procedure, the mother noted that the child was limp. Pensilvânia. Em agosto de 2005, um rapaz com idade entre 5 anos com autismo morreu ao receber terapêutica com agentes quelantes IV Na ₂ EDTA em um médico do gabinete. Quelante Durante o processo, a mãe constatou que a criança foi coxear. The physician initiated resuscitation, and an emergency services team transported the child to the hospital. Os médico iniciou reanimação, os serviços de emergência e uma equipe da criança transportado para o hospital. At the emergency department (ED), further resuscitation was attempted, including administration of at least 1 and possibly 2 doses of IV calcium chloride. No departamento de emergência (ED), ainda se tentou fazer reanimação, incluindo a administração de pelo menos 1 e, possivelmente, 2 doses de cloreto de cálcio IV. Subsequently, the boy’s blood calcium level was recorded in the ED as 6.9 mg/dL. Posteriormente, o rapaz do nível de cálcio no sangue foi gravado como ED nos 6,9 mg / dL. The child did not regain consciousness. A criança não se recuperar a consciência. The coroner examination indicated cause of death as diffuse, acute cerebral hypoxic-ischemic injury, secondary to diffuse subendocardial necrosis. O coroner exame indicado como causa de morte difusa, aguda lesão cerebral hipóxico-isquêmica, secundária à necrose subendocárdica difusa. The myocardial necrosis resulted from hypocalcemia associated with administration of Na ₂ EDTA. A necrose miocárdica resultaram de hipocalcemia associada a administração de Na ₂ EDTA. The case is under investigation by the Pennsylvania State Board of Medicine. O caso está sob investigação por parte da Pensilvânia Estado Board of Medicine.

Oregon . Oregon. In August 2003, a woman aged 53 years with no evidence of coronary artery disease, intracranial disease, or injury was treated with 700 mg IV EDTA in a naturopathic practitioner’s clinic. Em agosto de 2003, uma mulher com idades compreendidas entre os 53 anos, sem evidência de doença arterial coronariana, doença intracraniana, ou ferimentos foram tratados com 700 mg IV EDTA naturopathic do médico em uma clínica. The EDTA was provided by a compounding laboratory (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) and was administered by the practitioner to remove heavy metals from the body. O EDTA foi fornecida por uma composição de laboratório (Creative Combinar, Wilsonville, Oregon) e foi administrado pelo médico para remover os metais pesados a partir do corpo. The practitioner had provided a similar treatment to the patient on three previous occasions, once in June 2003 and twice in July 2003. O médico tinha prestado um tratamento semelhante ao paciente em três ocasiões anteriores, uma vez em junho de 2003 e duas vezes em julho de 2003. Approximately 10–15 minutes after treatment began, the patient became unconscious. Cerca de 10-15 minutos após iniciado o tratamento, a paciente ficou inconsciente. Cardiopulmonary resuscitation was initiated, and an emergency services team was contacted. Ressuscitação cardiopulmonar foi iniciado, e uma equipe foi contactado os serviços de emergência. Attempts to revive the patient en route to and in the ED were unsuccessful. As tentativas de reanimar o paciente e, em rota para o ED foram infrutíferas. The medical examiner determined the cause of death to be cardiac arrhythmia resulting from hypocalcemia associated with EDTA infusion and vascuolar cardiomyopathy. O médico examinador determinar a causa da morte deve ser arritmia cardíaca resultante de hipocalcemia associada com EDTA perfusão e vascuolar cardiomiopatia. The patient’s ionized calcium level during code was 3.8 mg/dL (normal value for adult patients: 4.5–5.3 mg/dL) after one IV injection of calcium gluconate administered by emergency medical technicians en route to the hospital and another IV injection of calcium chloride in the ED. O cálcio ionizado nível do paciente durante o código foi de 3,8 mg / dl (valor normal para pacientes adultos: 4.5-5.3 mg / dL) após uma injecção IV de gluconato de cálcio administrado por técnicos de emergência médica a caminho do hospital e outro de injecção IV cloreto de cálcio no ED. The Oregon State Naturopath Licensing Board is conducting an investigation to determine whether Na ₂ EDTA or CaEDTA was administered to this patient. Oregon estatal Naturopath Licenciamento A Câmara está a realizar um inquérito para determinar se Na ₂ EDTA ou CaEDTA foi administrada a este paciente.

The cases described in this report have been reported to FDA. Os casos descritos neste relatório foram relatados ao FDA. FDA is performing a safety assessment of Na ₂ EDTA, including a review of the adverse event reporting system to determine whether other deaths related to use of chelating agents have been reported. FDA está realizando uma avaliação da segurança de Na ₂ EDTA, incluindo uma revisão do sistema de notificação de eventos adversos para determinar se outras mortes relacionadas com o uso de agentes quelantes têm sido relatados.

Reported by: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dept of State Health Svcs. Comunicado por: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dept de Estado da Saúde Svcs. RD Leiker, Oregon Childhood Lead Poisoning Prevention Program. RD Leiker, Oregon infância Intoxicação por chumbo prevenção programa. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. L Rozin, MD, Condado de Allegheny Gabinete do Coroner. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div of Emergency and Environmental Health Svcs, National Center for Environmental Health, CDC. MJ Brown, SCD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div de Emergência e Saúde Ambiental Svcs, National Center for Environmental Health, CDC.

Editorial Note: Nota:

Both children and adults are subject to potentially lethal prescription errors involving “look-alike, sound-alike” substitutions (ie, confusion of drugs with similar names). Tanto crianças e adultos estão sujeitos a receita erros envolvendo potencialmente letal "look-tanto, tanto de som," substituições (ou seja, confusão de drogas com nomes semelhantes). In a 1-year study of errors in a tertiary care teaching hospital, 11.4% of medication errors were found to have resulted from use of the wrong drug name, dosage form, or abbreviation ( 4 ). Em um estudo de 1 ano de erros em um ensino terciário cuidados hospitalares, 11,4% dos erros de medicação foram encontrados para ter resultado do uso da droga nome errado, dosagem, ou abreviatura (4). A review of medical records in the Texas case described in this report revealed that the brand names for the Na ₂ EDTA product, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), and the CaEDTA product, Calcium Disodium Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), were used interchangeably; this improper use of drug names likely resulted in the inappropriate administration of Na ₂ EDTA. Uma revisão dos registros médicos, no Texas caso descrito no presente relatório revelou que as marcas de Na ₂ EDTA produto, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), e os CaEDTA produto, Cálcio Disodium Versenate ^® (3M Farmacêutica, St. Paul, Minnesota), foram utilizados indiferentemente; esse uso indevido de drogas nomes prováveis resultou na administração inadequada de Na ₂ EDTA.

Although CaEDTA and succimer were ordered for one patient and the form of EDTA administered to another remains under investigation, these drugs singly or in combination probably were not responsible for the low calcium levels. Hypercalcemia as a result of IV administration of CaEDTA has been reported ( 5 ). Embora CaEDTA e succimer foram ordenados para um doente e sob a forma de EDTA administrado para o outro permanece sob investigação, estas drogas separadamente ou em combinação provavelmente não eram responsáveis pelos níveis baixos de cálcio. Hipercalcemia como resultado de administração IV de CaEDTA tem sido relatada ( 5). Succimer by itself is a weak calcium binder but is not associated with a drop in essential minerals such as calcium ( 6 ). Succimer por si é um ligante fraco cálcio, mas não está associado a uma queda em minerais essenciais como cálcio (6). Moreover, the reported doses of CaEDTA and succimer in the Texas case were appropriate and within established safety limits. Além disso, os comunicados de doses de CaEDTA e succimer, no Texas caso foi adequado e dentro de limites estabelecidos segurança.

Medical center records and coroner reports indicate that Na ₂ EDTA was administered in at least two of the cases. Centro Médico coroner registos e relatórios que indicam Na ₂ EDTA foi administrado em, pelo menos, dois dos casos. Na ₂ EDTA is often part of a standard hospital formulary; however, it should never be used for treating lead or other heavy metal poisoning in children because it induces hypocalcemia, which can lead to tetany and death ( 7 ). Na ₂ EDTA é muitas vezes parte de um formulário padrão hospital, no entanto, ele nunca deve ser usado para tratar chumbo ou outros metais pesados intoxicação em crianças, uma vez que induz hipocalcemia, que pode levar à morte e tétano (7). The error that caused the death in Texas most likely resulted from miscommunication between the pharmacy and the pediatric unit. O erro que causou a morte no Texas, mais provavelmente resultaram de miscommunication entre as farmácias e as unidades pediátricas.

Chelation therapy with CaEDTA, dimercaperol, or succimer has been the mainstay of medical management for children with BLLs > 45 µ g/dL ( 1 ). Quelante terapêutica com CaEDTA, dimercaperol, ou succimer tem sido o sustentáculo da gestão médica para as crianças com BLLs> 45 μ g / dL (1). The effectiveness of chelation therapy in improving renal or nervous system symptoms of chronic mercury toxicity has not been established. A eficácia da terapêutica quelante na melhoria do sistema nervoso insuficiência renal ou sintomas de toxicidade crônica mercúrio não foi estabelecida. Nonetheless, certain health-care practitioners have used chelation therapy for autism in the belief that mercury or other heavy metals are producing the symptoms ( 8 ). No entanto, alguns profissionais de saúde têm utilizado para a terapêutica quelante autismo na convicção de que o mercúrio e outros metais pesados estão a produzir os sintomas (8). Other practitioners have recommended chelation therapy for treatment of coronary artery disease, hoping to eliminate calcified atherosclerotic plaques that can lead to coronary artery occlusions and myocardial infarctions. Outros profissionais têm recomendado quelante terapêutica para o tratamento da doença arterial coronariana, esperando para eliminar calcificada aterosclerótica placas que podem levar a artéria coronária oclusões e enfartes do miocárdio. These off-label uses of chelation therapy are not supported by accepted scientific evidence. Estes off-label utilizações de terapia quelante não são apoiadas por provas científicas aceites. The Institute of Medicine found no scientific evidence that chelation is an effective therapy for autism spectrum disorder ( 8 ). O Instituto de Medicina não encontrou qualquer evidência científica que quelante é uma terapia eficaz para o autismo espectro desordem (8). Because limited consistent data exist on the use of chelation therapy to treat coronary artery disease, a clinical trial to assess the safety and effectiveness of chelation therapy is being conducted by the National Institutes of Health.* Limitado porque existem dados consistentes sobre o uso de quelante terapêutica para o tratamento da doença arterial coronária, um ensaio clínico para avaliar a segurança ea eficácia da terapêutica quelante está a ser conduzido pela National Institutes of Health .*

Deaths associated with lead poisoning are rare ( 9 ), and childhood deaths caused by cardiac arrest associated with chelation therapy have not been documented previously ( 9 ). Mortes relacionadas com intoxicação por chumbo são raras (9), infância e mortes causadas por parada cardíaca associados com a terapêutica quelante não foram documentados anteriormente (9). As BLLs among children in the United States continue to decline ( 2 ), fewer children require chelation therapy. Como BLLs entre crianças nos Estados Unidos da América continuam a diminuir (2), menos crianças necessitam terapia quelante. Primary care providers should consult experts in the chemotherapy of lead before using chelation drug therapy. Prestadores de cuidados primários devem consultar especialistas na quimioterapia de chumbo antes de usar quelante terapia medicamentosa. If such an expert is not available, primary care providers should contact state or local childhood lead poisoning prevention programs or the Lead Poisoning Prevention Branch of the National Center for Environmental Health, CDC. Se tal não está disponível um perito, prestadores de cuidados primários devem entrar em contato com estatal ou local infância intoxicação por chumbo programas preventivos ou o Lead Poisoning Prevention Branch do National Center for Environmental Health, CDC.

CDC and its state and local partners will continue to educate health-care providers and pharmacists to ensure that Na ₂ EDTA is never administered to children during chelation therapy. CDC e os seus parceiros estaduais e locais vão continuar a educar os prestadores de cuidados de saúde e farmacêuticos a fim de garantir que nunca Na ₂ EDTA é administrada a crianças durante a terapêutica quelante. CDC recommends that hospital pharmacies evaluate the need to keep Na ₂ EDTA in their formularies. CDC recomenda que farmácias hospitalares avaliar a necessidade de manter Na ₂ EDTA em seus formulários. Case reports of cardiac arrest or symptoms of hypocalcemia during chelation therapy should be reported to the CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) or to MedWatch, the FDA adverse event reporting system, at http://www.fda.gov/medwatch . Processo relatórios de parada cardíaca ou sintomas de hipocalcemia durante a terapêutica quelante devem ser comunicados ao CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) ou a MedWatch, a FDA evento adverso sistema de informação, em http://www.fda.gov / medwatch.

Acknowledgments Agradecimentos

This report is based, in part, on contributions by M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; and E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. O presente relatório baseia-se, em parte, sobre as contribuições por Markowitz M, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Vale do Hospital Batista, Harlingen, Texas, e Strimlan E, Condado de Allegheny Office do Coroner.

References Referências

1. CDC. Preventing lead poisoning in young children: a statement by the Centers for Disease Control. Prevenir chumbo intoxicação em crianças pequenas: uma declaração do Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC; 1985. Atlanta, GA: CDC, 1985.
2. CDC. CDC. Blood lead levels—United States, 1999–2002. Plumbémia-Estados Unidos, 1999-2002. MMWR 2005;54:513–6. MMWR 2005; 54:513-6.
3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. The safety of the EDTA lead-mobilization test. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. A segurança de EDTA a mobilização de chumbo-teste. Environ Res 1983;30:58–62. Environ Res 1983; 30:58-62.
4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. Factores relacionados com a medicação em erros de prescrição. JAMA 1997;277:312–7. JAMA 1997; 277:312-7.
5. Chisolm, JJ Jr. The use of chelating agents in the treatment of acute and chronic lead intoxication in childhood. Chisolm, JJ Jr. A utilização de agentes quelantes no tratamento de intoxicação aguda e crônica chumbo na infância. J Pediatri 1968;73:1–38. J Pediatri 1968; 73:1-38.
6. Aposhian HV, Aposhian MM. meso -2,3-dimercaptosuccinic acid: chemical, pharmacological and toxicological properties of an orally effective metal chelating agent. Aposhian HV, Aposhian MM. Meso -2,3-dimercaptosuccinic ácido: químicas, propriedades farmacológicas e toxicológicas de um agente quelante oralmente eficaz metal. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990;20:279–306. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990; 20:279-306.
7. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Agência de Substâncias Tóxicas e Doenças Secretaria. Toxicological profile for lead. Perfil toxicológico para o chumbo. Atlanta, GA: US Department Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 1999. Atlanta, GA: E.U. Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Agência de Substâncias Tóxicas e Doenças Secretaria; 1999.
8. Institute of Medicine. Instituto de Medicina. Immunization safety review: vaccines and autism. Imunização segurança revisão: vacinas e autismo. Washington, DC: National Academies Press; 2004. Washington, DC: National Academies Press, 2004.
9. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Deaths related to lead poisoning in the United States, 1979–1998. Mortes relacionadas com o envenenamento por chumbo, nos Estados Unidos, 1979-1998. Environ Res 2003;91:78–84. Environ Res 2003; 91:78-84.

* Additional information is available at http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm . * Informações adicionais estão disponíveis em http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm.