Decese asociate cu Hipocalcemia de tratament chelator, Texas, Pennsylvania, și Oregon, 2003-2005

Agenți de chelare lega plumb în țesuturile moi și sunt utilizate în tratamentul otrăvirii plumb pentru a spori urinar și excreția biliară de plumb, reducând astfel nivelul total de plumb în corpul (1). În ultimii 30 de ani, expuneri de mediu și dietetice de a conduce s-au diminuat în mod substanțial, rezultând o scădere considerabilă a nivelului de plumb din sange populație (BLLs) ( 2 ) și o scădere corespunzătoare a numărului de pacienți care necesită tratament chelator . Agenți de chelare crește, de asemenea excreția de alte metale și minerale grele, cum ar fi zincul și, în anumite cazuri, calciu (1). Acest raport descrie trei decese asociate cu legate chelare-terapie hipocalcemie, care a dus la stop cardiac. Mai multe medicamente sunt folosite în tratamentul saturnism, inclusiv edetat disodic de calciu (CaEDTA), dimercaperol (British anti-levizită), D-penicilamina, și acid mezo-2,3-dimercaptosuccinic (succimer). Furnizorii de servicii de sanatate care nu sunt familiarizați cu agenți chelatori și au în vedere acest tratament pentru saturnism ar trebui să consulte un expert în chimioterapia de saturnism. Farmaciile de spital ar trebui să evalueze dacă stocarea în continuare a Na ₂ EDTA este necesar, având în vedere riscul stabilit pentru hipocalcemie, disponibilitatea unor alternative mai puțin toxice, precum și o revizuire în curs de desfășurare de siguranță de către Food and Drug Administration (FDA). Furnizorii de servicii de sanatate si farmacisti trebuie să se asigure că Na ₂ EDTA nu este administrat la copii în timpul tratament chelator .

Agenți, în special a celor destinate pentru utilizare la copii de chelare, ar trebui să fie eficiente în reducerea plumb si alte metale grele din organism fără a produce efecte negative semnificative asupra nivelului de electroliților serici critice, cum ar fi calciu. Singurul agent recomandat pentru (IV) intravenos tratament chelator pentru copii este CaEDTA (1). Cu toate acestea, formularies spital de obicei in stoc agenți de chelare multiple. Un astfel de agent, Na ₂ EDTA, a fost folosit anterior pentru tratamentul hipercalcemiei, dar utilizarea sa a devenit rare din cauza preocupărilor legate nefrotoxicitate și din cauza disponibilității unor alternative mai puțin toxice (3). Mai mult decât atât, Na ₂ EDTA conține o avertizare menționând, "utilizarea acestui medicament la orice pacient particular se recomandă numai atunci când gravitatea stării clinice, care justifică măsurile agresive asociate cu acest tip de terapie." Potrivit prospectul, Na ₂ EDTA este "indicată la pacienți selectați pentru tratamentul de urgenta de hipercalcemie și pentru controlul aritmii ventriculare asociate cu toxicitate digitalice." Potrivit FDA si CDC, siguranța și eficacitatea Na ₂ EDTA în pediatrie pacienții nu a fost stabilită, iar utilizarea sa nu este recomandată deoarece induce hipocalcemie și tetanie posibil letală (1).

În 2005, Departamentul de Sanatate Texas plumb copilărie program de supraveghere otrăvire a raportat un deces imputabile asociate chelare hipocalcemie la CDC. Ulterior, CDC interogate programe de plumb-supraveghere de stat și locale în ceea ce privește decese legate de chelare; decese suplimentare au fost identificate în Pennsylvania și Oregon.

Rapoarte de caz

Texas. În februarie 2005, o fată în vârstă de doi ani care a fost testat pentru plumb de sange in timpul supravegherii stării de sănătate de rutină a avut o capilar BLL de 47 μ g / dl. O BLL venos de 48 μ g / dl obținut 12 zile mai târziu a confirmat ridicată BLL. O hemoleucograma și fier studiu complet realizat concomitent relevat un nivel scazut de fier serice și anemie limită. La 28 februarie 2005, fata a fost admis la un centru medical local pentru combinate și oral și IV tratament chelator .

Pacientului electroliților din sânge la admitere au fost în limite normale. Comenzi inițiale de medicamente incluse IV Na ₂ EDTA și succimer orală (un agent utilizat în principal pentru tratamentul saturnism). Ordinul medicament ulterior a fost corectată de către rezident pediatrie IV CaEDTA. La 04:00 în ziua de admitere, pacientul a primit primul ei doză de IV CaEDTA (300 mg în ml ser fiziologic normal 100 la 25 ml / h). La 16:35, ea a fost administrat 200 mg de succimer oral. Semnele ei vitale au rămas normale pe parcursul nopții. La 04:00 a doua zi, o doză de IV Na ₂ EDTA (în loc de IV CaEDTA) a fost administrat. O oră mai târziu, a pacientului calcemiei a scăzut până la 5,2 mg / dl (valoare normală pentru copii și adolescenți: 8.5 - 10.5 mg / dl). La 07:05, mama copilului a observat că pruncul era moale și nu respiră. Procedurile de noptieră nu a restabili un ritm cardiac normal și un cod de resuscitare cardiacă a fost chemat de la 07:25 Copilul nu a avut nici puls palpabil sau emoție în minus. Valorilor de laborator repetate pentru ser trase la 07:55 indicat că nivelul seric de calciu a fost <5,0 mg / dl, în ciuda doze repetate de clorură de calciu. Toate incercarile de resuscitare de la eșuat, iar fata a fost declarat mort la 08:12

O autopsie a relevat nici un rezultat de semnificație toxicologic. Un studiu os radiologic post-mortem a indicat zone ale scleroză în metafizele (arestarea creștere și liniile de recuperare compatibile cu expunerea la plumb). Cauza morții a fost înregistrată ca stop cardiac care rezultă din hipocalcemie asociată cu tratament chelator . Mortalității infantile constatări logice recenzie spitalului a indicat că o doză de IV Na ₂ EDTA s-a administrat în mod neintenționat a copilului.

Pennsylvania. În august 2005, un băiat în vârstă de 5 ani cu autism au murit in timp ce primeau IV terapie de chelare cu Na ₂ EDTA în biroul unui medic. În timpul procedurii de chelare, mama a remarcat că copilul era moale. Medicul a inițiat resuscitare, precum și o echipă de serviciile de urgență transportat copilul la spital. La departamentul de urgenta (ED), resuscitarea în continuare sa încercat, inclusiv administrarea de cel puțin 1 și, eventual, 2 doze de clorură de calciu IV. Ulterior, nivelul de calciu din sânge băiatului a fost înregistrată în ED ca 6,9 mg / dl. Copilul nu a recăpăta cunoștința. Examinare medic legist Cauza indicat de moarte ca difuze, leziuni acute hipoxic-ischemică cerebrală, secundar pentru a difuza necroză subendocardică. Necrozei miocardice rezultat din hipocalcemie asociată cu administrarea de Na ₂ EDTA. Cazul este în curs de investigare de către Consiliul de Stat din Pennsylvania de Medicina.

Oregon. În august 2003, o femeie în vârstă de 53 ani, cu nici o dovada de boala coronariana , boli intracraniană, sau a prejudiciului a fost tratat cu 700 mg IV EDTA in clinica un practicant Naturopathic lui. EDTA a fost furnizat de un laborator de compunere (Creative compozitiei, Wilsonville, Oregon) și a fost administrat de medicul pentru îndepărtarea metalelor grele din organism. Practicantul a oferit un tratament similar cu pacientul pe trei ocazii, o dată în iunie 2003 și de două ori în iulie 2003. Aproximativ 10-15 minute după începerea tratamentului, pacientul a devenit inconștient. Resuscitare cardiopulmonară a fost inițiată, iar o echipă de serviciile de urgență a fost contactat. Încercările de a revigora pacientului în drum spre și în ED nu au avut succes. Examinatorul medical a determinat cauza de deces a fi aritmii cardiace care rezultă din hipocalcemie asociată cu infuzie EDTA și cardiomiopatie vascuolar. Nivelul de calciu ionizat pacientului în timpul cod a fost de 3,8 mg / dl (valoare normală pentru pacienții adulți: 4.5-5.3 mg / dl), după o injecție IV de gluconat de calciu administrat de tehnicieni medicala de urgenta in drum spre spital și o altă injecție IV de clorură de calciu in ED. Consiliul de licențiere de Stat din Oregon Naturopath este efectuarea unei anchete pentru a stabili dacă Na ₂ EDTA sau CaEDTA a fost administrat la acest pacient.

Cazurile descrise în acest raport au fost raportate la FDA. FDA efectuează o evaluare a siguranței de Na ₂ EDTA, inclusiv o revizuire a sistemului de raportare evenimentelor adverse pentru a determina dacă au fost raportate alte decese legate de utilizarea de agenți chelatori.

Raportat de: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Departamentul de Sanatate stat Svcs. RD Leiker, Programul de Prevenire Oregon copilarie saturnism. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Biroul de medicul legist. MJ Brown, SCD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div de urgență și de mediu Svcs Sanatate, Centrul National de Environmental Health, CDC.

Notă Editorial:

Atât copiii și adulții sunt supuse unor erori baza de prescriptie medicala potential letale care implică ", Look-alike-sunet la fel" substituții (de exemplu, confuzie de medicamente cu nume similare). Într-un studiu de 1 an de erori într-un spital de predare îngrijire terțiar, 11,4% din erorile de medicație au dovedit a fi rezultat din utilizarea denumirii greșit de droguri, forma de dozare, sau abrevierea (4). O revizuire a dosarelor medicale în cazul Texas descrise în acest raport a arătat că numele de brand pentru produsul Na ₂ EDTA, Endrate ^® (Hospira, Inc., Lake Forest, Illinois), iar produsul CaEDTA, calciu disodiu Versenate ^® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), au fost utilizate interschimbabil; această utilizare necorespunzătoare a numelor de droguri probabil a dus la administrarea necorespunzătoare a Na ₂ EDTA.

Deși CaEDTA și succimer au fost comandate pentru un pacient și forma de EDTA administrate la altul ramane sub anchetă, aceste medicamente separat sau în combinație, probabil, nu au fost responsabile pentru nivelul scăzut de calciu. A fost raportată Hipercalcemia ca urmare a administrării IV CaEDTA (5). Succimer în sine este un liant slab calciu, dar nu este asociată cu o scădere a minerale esențiale, cum ar fi calciu (6). Mai mult decât atât, dozele raportate de CaEDTA și succimer în cazul Texas a fost adecvat și în limitele de siguranță stabilite.

Înregistrările centru medical și rapoarte medicului legist arată că _Na2 EDTA a fost administrată în cel puțin două dintre cazuri. Na ₂ EDTA este adesea parte dintr-un spital de formule standard de; cu toate acestea, ea nu ar trebui să fie utilizate pentru tratarea plumb sau alte intoxicatii cu metale grele la copii, deoarece induce hipocalcemie, care poate duce la tetanie și moarte (7). Eroarea care a cauzat moartea în Texas, cel mai probabil rezultat din neintelegerile dintre farmacie și unitatea de pediatrie.

Terapia Chelation cu CaEDTA, dimercaperol, sau succimer a fost de temelie a management medical pentru copii cu BLLs> 45 μ g / dl (1). Eficacitatea terapiei de chelare în ameliorarea simptomelor sistemului renal sau nervos de toxicitate mercur cronică nu a fost stabilită. Cu toate acestea, anumite practicanții de ingrijire a sanatatii au folosit terapie de chelare pentru autism în credința că mercur sau alte metale grele produc simptome (8). Alți practicanți au recomandat tratament chelator pentru tratamentul bolii coronariene , în speranța de a elimina plăcile aterosclerotice calcifiate care pot duce la ocluzii coronariene si infarct miocardic. Aceste utilizări off-label de terapie de chelare nu sunt susținute de dovezi științifice acceptate. Institutul de Medicina gasit nici o dovada stiintifica care chelare este un tratament eficient pentru tulburare din spectrul autismului (8). Deoarece exista date coerente limitate privind utilizarea tratamentului de chelare pentru tratarea bolii coronariene , un studiu clinic pentru a evalua siguranta si eficacitatea terapiei de chelare este realizat de National Institutes of Health. *

Decese asociate cu saturnism sunt rare (9), precum și deceselor din copilarie cauzate de stop cardiac asociat cu tratament chelator nu au fost documentate anterior (9). Ca BLLs în rândul copiilor din Statele Unite continuă să scadă ( 2 ), mai puțini copii necesita tratament chelator . Furnizorii de servicii medicale primare ar trebui să consulte experți în chimioterapia de plumb înainte de a utiliza tratament chelator de droguri. În cazul în care un expert nu este disponibil, furnizorii de asistenta medicala primara ar trebui sa contactati programe de prevenire otravire plumb copilărie de stat sau locale sau saturnism Filiala Prevenirea Centrului Național de Sănătate a Mediului, CDC.

CDC si partenerii sai de stat și locale vor continua sa educe furnizorii de servicii de sanatate si farmacisti pentru a se asigura că Na ₂ EDTA nu este administrat la copii în timpul tratament chelator . CDC recomandă ca farmaciile de spital evalueze necesitatea de a păstra Na ₂ EDTA în formulele lor. Rapoarte de caz de arest sau simptome de hipocalcemie cardiac în timpul tratament chelator ar trebui fie raportate la CDC conduce intoxicații Branch Prevenire (770-488-3300) sau la MedWatch, sistemul de raportare FDA eveniment advers, la http://www.fda.gov/medwatch .

Mulțumiri

Acest raport se bazează, în parte, pe contribuțiile M Markowitz, MD, Albert Einstein Colegiul de Medicina, New York, New York; SI Fisch, MD, Valea Baptist Hospital, Harlingen, Texas; și E Strimlan, județul Allegheny, Pennsylvania Biroul de medicul legist.

Referinte

1. CDC. Prevenirea saturnism la copii mici: o declarație de Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC; 1985.
2. CDC. Nivelurile-Unite sange de plumb States, 1999-2002. MMWR 2005; 54: 513-6.
3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. Siguranța testului EDTA plumb mobilizare. Environ Res 1983; 30: 58-62.
4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factori legate de erori în prescriere de medicamente. JAMA 1997; 277: 312-7.
5. Chisolm, JJ Jr. utilizarea agenților de chelatare în tratamentul intoxicației plumb acute și cronice în copilărie. J Pediatri 1968; 73: 1-38.
6. . Aposhian HV, Aposhian MM mezo -2,3-dimercaptosuccinic: chimice, farmacologice și toxicologice ale unui agent oral eficace chelator de metal. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1990; 20: 279-306.
7. Agenția pentru substante toxice si bolilor Registry. Profilul toxicologic pentru plumb. Atlanta, GA: US Department Sănătate și Servicii Umane, Agenția pentru substante toxice si bolilor Registry; 1999.
8. Institutul de Medicina. Revizuire Imunizare siguranță: vaccinuri și autism. Washington, DC: National Academii de presă; 2004.
9. Kaufmann RB, Staes CJ, Matte TD. Decese legate de conduce otrăvire în Statele Unite, 1979-1998. Environ Res 2003; 91: 78-84.

* Informații suplimentare sunt disponibile la http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm .