Décès associés à l'hypocalcémie de chélation, au Texas, la Pennsylvanie et l'Oregon, 2003-2005

Décès associés à l'hypocalcémie de chélation, au Texas, la Pennsylvanie et l'Oregon, 2003-2005

Chélateurs de plomb se lient agents dans les tissus mous et sont utilisés dans le traitement de l'intoxication par le plomb afin d'améliorer et biliaires excrétion urinaire du plomb, ce qui diminue les niveaux totaux de plomb dans le corps (1). Au cours des 30 dernières années, et diététiques exposition environnementale au plomb ont considérablement diminué, entraînant une diminution considérable de plomb dans le sang les niveaux de population (plombémies) ( 2 ) et une diminution correspondante du nombre de patients nécessitant une thérapie de chélation. Les agents chélateurs aussi augmenter l'excrétion d'autres métaux lourds et des minéraux, comme le zinc et, dans certains cas, de calcium (1). Ce rapport décrit trois décès liés à l'hypocalcémie-thérapie de chélation liées qui ont abouti à un arrêt cardiaque. Plusieurs médicaments sont utilisés dans le traitement de l'intoxication par le plomb, y compris le calcium édétate disodique (CaEDTA), dimercaperol (British anti-lewisite), D-pénicillamine, et méso-2 ,3-dimercaptosuccinique (succimer). Les prestataires de soins qui ne sont pas familiers avec les agents chélateurs et envisagent ce traitement pour l'empoisonnement au plomb, veuillez consulter un expert dans la chimiothérapie du saturnisme. Les pharmacies d'hôpital doit évaluer si bas continué de Na 2 EDTA est nécessaire, compte tenu du risque établi pour l'hypocalcémie, la disponibilité d'alternatives moins toxiques, et un examen de sécurité prises par la Food and Drug Administration (FDA). Fournisseurs de soins de santé-et les pharmaciens doivent veiller à ce que Na 2 EDTA n'est pas administré aux enfants pendant le traitement par chélation.

Les agents chélateurs, en particulier ceux destinés à être utilisés chez les enfants, devraient être efficaces dans la réduction de plomb et autres métaux lourds du corps sans produire d'importants effets négatifs sur le niveau des électrolytes sériques critiques, tels que le calcium. L'agent n'est recommandé que pour IV) traitement par chélation (par voie intraveineuse pour les enfants est CaEDTA (1). Toutefois, établissements hospitaliers habituellement agents stock chélation multiples. Un tel agent, Na 2 EDTA, était autrefois utilisé pour le traitement de l'hypercalcémie, mais son utilisation est devenue rare en raison de préoccupations au sujet de la néphrotoxicité et à cause de la disponibilité d'alternatives moins toxiques (3). En outre, Na 2 EDTA contient un avertissement indiquant: «L'utilisation de ce médicament chez un patient particulier n'est recommandé que lorsque la gravité de l'état clinique justifie les mesures agressives associées à ce type de thérapie." Selon la notice, Na 2 EDTA est "indiqué chez les patients sélectionnés pour le traitement d'urgence de l'hypercalcémie et de contrôle des arythmies ventriculaires associées à la toxicité des digitaliques." Selon la FDA et les CDC, la sécurité et l'efficacité de Na 2 EDTA en pédiatrie patients n'a pas été établie, et son utilisation n'est pas recommandée, car elle induit une hypocalcémie et peut-être fatale tétanie (1).

En 2005, le ministère de la santé de l'enfance du Texas empoisonnement programme de surveillance de plomb état d'un décès attribuable à une hypocalcémie associée à la chélation à la CDC. Par la suite, CDC interrogé l'État et des programmes locaux de surveillance à l'égard de plomb décès liés à la chélation; décès supplémentaires ont été identifiés en Pennsylvanie et l'Oregon.

Rapports de cas

Texas. En Février 2005, une jeune fille âgée de 2 ans qui a été testé pour plomb dans le sang lors de la surveillance de santé de routine avait un BLL capillaire de 47 μ g / dL. Un BLL veineuse de 48 μ g / dL a obtenu 12 jours plus tard a confirmé la BLL élevée. Une numération globulaire complète et l'étude menée en parallèle de fer a révélé de faibles taux de fer sérique et borderline anémie. Le 28 Février 2005, la jeune fille a été admise dans un centre médical local pour la thérapie de chélation oraux combinés et IV.

électrolytes sanguins du patient à l'admission étaient dans les limites normales. Publication ordonnances de médicaments inclus IV Na 2 EDTA et succimer orale (un agent principalement utilisé pour le traitement du saturnisme). L'ordre des médicaments par la suite a été corrigé par le résident en pédiatrie à IV CaEDTA. A 16 heures 00 le jour de l'admission, le patient a reçu sa première dose de IV CaEDTA (300 mg dans 100 ml de sérum physiologique à 25 ml / h). À 4:35 pm, elle a été administré à 200 mg de succimer orale. Ses signes vitaux sont restées normales tout au long de la nuit. A 4h00 le lendemain, une dose de IV Na 2 EDTA (au lieu de IV CaEDTA) a été administré. Une heure plus tard, le calcium sérique du patient avait diminué à 5,2 mg / dL (valeur normale pour les patients pédiatriques: 8.5 à 10.5 mg / dL). A 07h05, la mère de l'enfant a remarqué que l'enfant était mou et ne respire pas. procédures de nuit n'a pas rétablir un rythme cardiaque normal, et un code de réanimation cardiaque a été appelé à 07h25 L'enfant n'avait pas de pouls palpable ou un rythme cardiaque audible. Répétez l'opération pour les valeurs de laboratoire sérum prélevé à 7:55 am a indiqué que le niveau de calcium sérique est <5,0 mg / dL, malgré des doses répétées de chlorure de calcium. Toutes les tentatives de réanimation ont échoué, et la jeune fille a été déclaré mort à 08h12

Une autopsie n'a pas révélé les résultats d'une importance toxicologique. Une enquête post-mortem osseuse radiologique a indiqué les domaines de la sclérose à la métaphyses (arrêt de la croissance et les lignes de récupération compatible avec l'exposition au plomb). La cause du décès a été enregistré comme un arrêt cardiaque résultant d'une hypocalcémie associée à la thérapie de chélation. hôpital des enfants Le Conseil d'examen des conclusions de la mortalité a indiqué que la dose de IV Na 2 EDTA a été involontairement administré à l'enfant.

Pennsylvanie. En août 2005, un garçon de 5 ans atteints d'autisme sont morts tout en bénéficiant d'une thérapie de chélation IV avec Na 2 EDTA dans un cabinet de médecin. Au cours de la procédure de chélation, la mère a noté que l'enfant était mou. Le médecin engagé de réanimation, et une équipe des services d'urgence transporté l'enfant à l'hôpital. Au service des urgences (SU), la réanimation a été tentée en outre, y compris l'administration d'au moins 1 et éventuellement 2 doses de chlorure de calcium IV. Par la suite, le niveau du garçon de calcium sanguin a été enregistré dans l'urgence à 6,9 mg / dL. L'enfant n'a pas repris connaissance. L'examen du coroner a indiqué comme cause du décès diffuse, lésion cérébrale aiguë hypoxique-ischémique secondaire à une nécrose sous-endocardique diffuse. La nécrose myocardique résulte de l'hypocalcémie associée à l'administration de Na 2 EDTA. Le cas est sous enquête par le Conseil d'Etat de Pennsylvanie de médecine.

Oregon. En août 2003, une femme âgée de 53 ans avec aucun signe de maladie coronarienne, maladie intracrânienne, ou d'une blessure a été traité avec 700 mg IV EDTA dans une clinique de naturopathe. L'EDTA a été fourni par un laboratoire de mélange (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) et a été administré par le praticien pour éliminer les métaux lourds du corps. Le praticien a fourni un traitement similaire pour le patient à trois reprises, une fois en Juin 2003 et deux fois en Juillet 2003. Environ 10-15 minutes après le début du traitement, le patient a perdu connaissance. La réanimation cardiorespiratoire a été lancé, et une équipe des services d'urgence a été contacté. Les tentatives pour réanimer le patient, en route vers et à l'urgence ont été infructueuses. Le médecin légiste a déterminé la cause du décès à une arythmie cardiaque résultant d'une hypocalcémie associée à la perfusion d'EDTA et cardiomyopathie vascuolar. Le niveau de calcium ionisé patient au cours de code était de 3,8 mg / dL (valeur normale pour les patients adultes: 4.5 à 5.3 mg / dL) après une injection intraveineuse de gluconate de calcium administré par des techniciens médicaux d'urgence en route vers l'hôpital et une autre injection intraveineuse de chlorure de calcium à l'urgence. L'État de l'Oregon Naturopathe Licensing Board mène une enquête afin de déterminer si Na 2 EDTA ou CaEDTA a été administré à ce patient.

Les cas décrits dans le présent rapport ont été signalés à la FDA. FDA effectue une évaluation de la sécurité de Na 2 EDTA, y compris un examen de la déclaration des effets indésirables du système afin de déterminer si d'autres décès liés à l'utilisation d'agents chélateurs ont été rapportés.

Signalé par: RA Beauchamp, MD, MC Willis, TG Betz, MD, Villanacci J, PhD, Texas Département de la santé Services de santé État. Leiker RD, chef de l'Oregon enfance Programme Prévention des empoisonnements. Rozin L, MD, Allegheny County, Pennsylvanie Bureau du coroner. MJ Brown,, Homa DM ScD, PhD, Dignam TA, MPH, Morta T, division de la santé environnementale et d'urgence Services de santé, Centre national de la santé environnementale, les CDC.

Note de la Rédaction:

Les enfants et les adultes sont soumis à des erreurs de prescription potentiellement mortel impliquant "look-alike, sound-alike" substitutions (ie, la confusion de médicaments avec un nom similaire). Dans une étude de 1 ans d'erreurs dans un hôpital d'enseignement de soins tertiaires, 11,4% des erreurs de médication ont été trouvés à avoir résulté de l'utilisation du nom mauvais médicament, forme posologique, ou une abréviation (4). Un examen des dossiers médicaux dans le cas du Texas décrits dans le présent rapport a révélé que les noms de marque pour le Na 2 EDTA produit, Endrate ® (Hospira, Inc, Lake Forest, Illinois), et le produit CaEDTA, Calcium Disodium Versenate ® (3M Pharmaceuticals, St. Paul, Minnesota), ont été utilisés de façon interchangeable, cette utilisation abusive de noms de médicaments probablement fait que l'administration inappropriée de Na 2 EDTA.

Bien que CaEDTA et succimer ont été commandés pour un patient et la forme de l'EDTA administré à un autre est toujours sous enquête, ces médicaments seuls ou en combinaison n'étaient probablement pas responsable de la faible taux de calcium. L'hypercalcémie à la suite de l'administration IV de CaEDTA a été rapporté (5). Succimère par lui-même est un liant de calcium faible, mais n'est pas associée à une baisse des minéraux essentiels comme le calcium (6). En outre, les doses signalé des CaEDTA et succimer dans le cas du Texas étaient appropriés et dans des limites de sécurité établies.

les dossiers des centres médicaux et les rapports du coroner indiquent que Na 2 EDTA a été administré au moins deux des cas. Na 2 EDTA fait souvent partie d'un formulaire standard de l'hôpital, mais il ne doit jamais être utilisé pour le traitement du plomb ou d'autres intoxications aux métaux lourds chez les enfants car il induit une hypocalcémie, qui peut conduire à une tétanie et la mort (7). L'erreur qui a causé la mort dans la plus probable du Texas a entraîné une mauvaise communication entre la pharmacie et l'unité de pédiatrie.

La thérapie de chélation avec CaEDTA, dimercaperol, ou succimer a été le pilier de la prise en charge médicale pour les enfants avec plombémies> 45 μ g / dL (1). L'efficacité de la thérapie de chélation dans l'amélioration des symptômes du système nerveux rénale ou de toxicité chronique au mercure n'a pas été établie. Néanmoins, certains praticiens de soins de santé ont utilisé la thérapie de chélation de l'autisme dans la conviction que d'autres métaux lourds ou mercure produisent les symptômes (8). D'autres praticiens ont recommandé la thérapie de chélation pour le traitement de la maladie coronarienne, l'espoir d'éliminer les plaques d'athérosclérose calcifiée qui peuvent conduire à des occlusions coronariennes et d'infarctus du myocarde. Ces utilisations off-label de la chélation ne sont pas étayées par des preuves scientifiques acceptés. L'Institut de médecine n'a trouvé aucune preuve scientifique que la chélation est une thérapie efficace pour les troubles du spectre autistique (8). Parce que peu de données cohérentes existent sur l'utilisation de la thérapie de chélation pour traiter la maladie coronarienne, un essai clinique pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de la thérapie de chélation est menée par le National Institutes of Health .*

Les décès liés à l'empoisonnement au plomb sont rares (9), et la mortalité infantile causée par un arrêt cardiaque associé à la thérapie de chélation n'ont pas été documentés (9). Comme plombémies chez les enfants aux États-Unis continuent de baisser ( 2 ), moins d'enfants nécessitant une thérapie de chélation. Fournisseurs de soins primaires devraient consulter des experts dans la chimiothérapie de plomb avant d'utiliser la pharmacothérapie chélation. Si un tel expert n'est pas disponible, fournisseurs de soins primaires devraient communiquer avec l'État ou locales enfance programmes de prévention du saturnisme ou le saturnisme Service de prévention du National Center for Environmental Health, CDC.

CDC et ses partenaires locaux et l'Etat continuera de sensibiliser les fournisseurs de soins de santé et les pharmaciens afin de s'assurer que Na 2 EDTA n'est jamais administré aux enfants pendant le traitement par chélation. CDC recommande que les pharmacies d'hôpitaux d'évaluer la nécessité de maintenir Na 2 EDTA dans leurs formulaires. Les rapports de cas d'arrêt cardiaque ou de symptômes d'hypocalcémie pendant le traitement par chélation devrait être signalés aux CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) ou à MedWatch, la FDA système de déclaration des événements indésirables, à http://www.fda.gov/medwatch .

Remerciements

Ce rapport est basé, en partie, sur les contributions des Markowitz M, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas, et E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvanie Office du coroner.

Références

  1. CDC. Lutte contre le saturnisme chez les jeunes enfants: une déclaration par les Centers for Disease Control. Atlanta, GA: CDC, 1985.
  2. CDC. La plombémie États-Unis, 1999-2002. MMWR 2005; 54:513-6.
  3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. La sécurité de l'essai EDTA plomb mobilisation. Environ Res 1983; 30:58-62.
  4. TS Lesar, L Briceland, DS Stein. Facteurs liés à des erreurs de prescription de médicaments. JAMA 1997; 277:312-7.
  5. Chisolm, JJ Jr. L'utilisation d'agents chélateurs dans le traitement de l'intoxication au plomb aiguë et chronique dans l'enfance. J 1968 pédiatres; 73:1-38.
  6. Aposhian HV, Aposhian MM: méso -2,3-dimercaptosuccinique. Acides chimiques, pharmacologiques et toxicologiques d'un système efficace de métaux par voie orale chélateur. Pharmacol Rev Annu Toxicol 1990; 20:279-306.
  7. Agence pour les substances toxiques et registre des maladies. Profil toxicologique pour le plomb. Atlanta, GA: États-Unis Département de la Santé et des Services sociaux, l'Agence pour les substances toxiques et des maladies; 1999.
  8. Institute of Medicine. examen de la sécurité vaccinale: les vaccins et l'autisme. Washington, DC: National Academies Press, 2004.
  9. RB Kaufmann, Staes CJ, Matte TD. Décès liés à l'empoisonnement au plomb aux États-Unis, 1979-1998. Environ Res 2003; 91:78-84.

* Des informations complémentaires sont disponibles à http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm .

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