Muertes asociadas con hipocalcemia de la terapia de quelación, Texas, Pensilvania y Oregon, 2003-2005

Muertes asociadas con hipocalcemia de la terapia de quelación, Texas, Pensilvania y Oregon, 2003-2005

Los agentes quelantes se unen plomo en los tejidos blandos y se usan en el tratamiento de envenenamiento por plomo para mejorar urinario y la excreción biliar de plomo, disminuyendo así los niveles totales de plomo en el cuerpo (1). Durante los últimos 30 años, las exposiciones ambientales y dietéticos a plomo han disminuido sustancialmente, lo que resulta en una disminución considerable en los niveles de plomo en la sangre de la población (BLL) ( 2 ) y una correspondiente disminución en el número de pacientes que requieren terapia de quelación . Los agentes quelantes también aumentan la excreción de otros metales y minerales pesados, tales como zinc y, en ciertos casos, de calcio (1). Este informe describe tres muertes asociadas con hipocalcemia relacionada quelación-terapia-que dio lugar a un paro cardíaco. Varios fármacos se utilizan en el tratamiento de envenenamiento por plomo, incluyendo calcio edetato disódico (CaEDTA), dimercaperol (British anti-Lewisita), D-penicilamina, y ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico (succimer). Los proveedores de salud que no están familiarizados con los agentes quelantes y están considerando este tratamiento para el envenenamiento por plomo debe consultar a un experto en la quimioterapia de la intoxicación por plomo. Farmacias de los hospitales deben evaluar si es necesario mantener la media de Na 2 EDTA, dado el riesgo establecido para la hipocalcemia, la disponibilidad de alternativas menos tóxicas, y una revisión de seguridad en curso por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Los proveedores de salud y los farmacéuticos deben asegurarse de que Na 2 EDTA no se administra a los niños durante la terapia de quelación .

Agentes, especialmente los destinados a su uso en niños quelantes, debe ser eficaz en la reducción de plomo y otros metales pesados ​​del cuerpo sin producir efectos muy desfavorables en los niveles de electrolitos séricos críticos, como el calcio. El único agente recomendado para la administración intravenosa (IV) la terapia de quelación para los niños es CaEDTA (1). Sin embargo, los formularios hospitalarios generalmente almacenan múltiples agentes de quelación. Uno de estos agentes, Na 2 EDTA, antes se utiliza para el tratamiento de la hipercalcemia, pero su uso se ha convertido en poco frecuentes debido a las preocupaciones con respecto a la nefrotoxicidad y debido a la disponibilidad de alternativas menos tóxicas (3). Por otra parte, Na 2 EDTA contiene una advertencia que indica: "El uso de este medicamento en cualquier paciente en particular se recomienda sólo cuando la gravedad de la situación clínica que justifique las medidas agresivas asociadas con este tipo de terapia." De acuerdo con el prospecto, Na 2 EDTA está "indicado en pacientes seleccionados para el tratamiento de emergencia de la hipercalcemia y para el control de las arritmias ventriculares asociadas con esta enfermedad." De acuerdo con la FDA y los CDC, la seguridad y la eficacia de Na 2 EDTA en pediatría los pacientes no se ha establecido, y su uso no se recomienda debido a que induce hipocalcemia y tetania posiblemente mortales (1).

En 2005, el Departamento de programa de vigilancia de la intoxicación por plomo en los niños de la Salud de Texas informó de una muerte atribuible a la hipocalcemia quelación asociadas a los CDC. Posteriormente, los CDC preguntó programas de plomo-vigilancia estatales y locales con respecto a las muertes relacionadas con quelación; muertes adicionales se identificaron en Pennsylvania y Oregon.

Los informes de casos

Texas. En febrero de 2005, una niña de 2 años que se puso a prueba para el plomo en la sangre durante la vigilancia de la salud de rutina tenía un capilar BLL de 47 μ g / dl. Un BLL venoso de 48 μ g / dl obtuvo 12 días más tarde confirmó la elevada BLL. Un estudio de hemograma y hierro completa realizada simultáneamente reveló niveles bajos de hierro sérico y la anemia en el límite. El 28 de febrero de 2005, la niña fue ingresada en un centro médico local para la administración oral y IV se combina la terapia de quelación .

Electrolitos en sangre del paciente al ingreso se encontraban dentro de los límites normales. Órdenes de medicamentos iniciales incluían IV Na 2 EDTA y succímero oral (un agente utilizado principalmente para el tratamiento de la intoxicación por plomo). El orden medicación posteriormente se corrigió por el residente de pediatría a IV CaEDTA. A las 4:00 pm del día de admisión, el paciente recibió su primera dosis de la IV CaEDTA (300 mg en 100 ml de solución salina normal a 25 ml / h). A las 4:35 de la tarde, que se administró 200 mg de succímero oral. Sus signos vitales permanecieron normales durante toda la noche. A las 4:00 am del día siguiente, se administró una dosis de IV Na 2 EDTA (en lugar de IV CaEDTA). Una hora más tarde, el calcio sérico del paciente se había reducido a 5,2 mg / dl (valor normal para pacientes pediátricos: 08.05 a 10.05 mg / dL). A las 7:05 de la mañana, la madre del niño se dio cuenta de que el niño estaba floja y no respira. Procedimientos de noche no restablecer un ritmo cardíaco normal, y un código de resucitación cardiaca fue llamada a las 7:25 am El niño no tenía pulso palpable o latido audible. Repita los valores de laboratorio de suero elaborado a las 7:55 de la mañana indican que el nivel de calcio en suero fue de <5,0 mg / dl a pesar de repetidas dosis de cloruro de calcio. Todos los intentos de reanimación fracasaron, y la chica fue declarado muerto a las 8:12 am

La autopsia no reveló los resultados de importancia toxicológica. Un estudio postmortem ósea radiológica indica áreas de esclerosis en las metáfisis (detención del crecimiento y las líneas de recuperación compatibles con la exposición al plomo). La causa de muerte se registró como un paro cardíaco repentino resultante de la hipocalcemia asociada con la terapia de quelación . Mortalidad infantil conclusiones del comité de revisión del hospital indicaron que una dosis de la IV Na 2 EDTA se administra involuntariamente al niño.

Pennsylvania. En agosto de 2005, un niño de 5 años con autismo murió mientras recibía IV terapia de quelación con EDTA Na 2 en el consultorio de un médico. Durante el proceso de quelación, la madre señaló que el niño estaba floja. El médico inició la reanimación, y un equipo de los servicios de emergencia transportado al niño al hospital. En el departamento de emergencia (ED), además se intentó la reanimación, incluyendo la administración de al menos una y posiblemente dos dosis de cloruro de calcio IV. Posteriormente, el nivel de calcio en la sangre del niño se registró en el servicio de urgencias como 6.9 mg / dl. El niño no recuperó la conciencia. El examen forense causa de la muerte como se indica difusa, lesión aguda hipóxico-isquémica cerebral, secundaria a la necrosis subendocárdica difusa. La necrosis miocárdica fue resultado de la hipocalcemia asociada con la administración de Na 2 EDTA. El caso está siendo investigado por el Consejo de Medicina del Estado de Pennsylvania.

Oregon. En agosto de 2003, una mujer de 53 años sin evidencia de enfermedad arterial coronaria , enfermedad intracraneal o lesión fue tratada con 700 mg IV EDTA en la clínica de un médico naturópata. El EDTA fue proporcionado por un laboratorio de composición (Creative Compounding, Wilsonville, Oregon) y se administró por el médico para eliminar los metales pesados ​​del cuerpo. El practicante había proporcionado un tratamiento similar al del paciente en tres ocasiones anteriores, una vez en junio de 2003 y dos veces en julio de 2003. Aproximadamente 10-15 minutos después de comenzar el tratamiento, el paciente se convirtió en inconsciente. La resucitación cardiopulmonar fue iniciada, y un equipo de los servicios de emergencia se puso en contacto. Los intentos de revivir al paciente en ruta hacia y en el servicio de urgencias no tuvieron éxito. El médico forense determinó que la causa de muerte es la arritmia cardiaca resultante de la hipocalcemia asociada con la infusión de EDTA y miocardiopatía vascuolar. Nivel de calcio ionizado del paciente durante el código fue de 3,8 mg / dl (valor normal para los pacientes adultos: 4.5 a 5.3 mg / dl) después de una inyección IV de gluconato de calcio administrado por los técnicos médicos de emergencia en el camino al hospital y otra inyección IV de cloruro de calcio en el servicio de urgencias. La Junta de Licencias del Estado de Oregon Naturópata está llevando a cabo una investigación para determinar si Na 2 EDTA o CaEDTA se administró a la paciente.

Los casos descritos en este informe han sido reportados a la FDA. La FDA está llevando a cabo una evaluación de la seguridad de Na 2 EDTA, incluyendo una revisión del sistema de notificación de eventos adversos para determinar si se han reportado otras muertes relacionadas con el uso de agentes quelantes.

Reportado por: RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Departamento de Salud del Estado de Svcs. RD Leiker, Programa de Prevención de Envenenamiento por Plomo en Oregon. L Rozin, MD, del condado de Allegheny, Pennsylvania Oficina del Forense. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div de Emergencia y Svcs de Salud Ambiental, Centro Nacional de Salud Ambiental, de los CDC.

Nota de la Redacción:

Tanto los niños como los adultos están sujetas a errores de prescripción potencialmente letales que implican ", de aspecto similar-sonido por igual" sustituciones (por ejemplo, confusión de medicamentos con nombres similares). En un estudio de 1 año de errores en un hospital universitario de tercer nivel, el 11,4% de los errores de medicación se encontró que han dado como resultado del uso de un nombre incorrecto de drogas, forma de dosificación, o la abreviatura (4). Una revisión de los registros médicos en el caso de Texas se describe en este informe reveló que las marcas de producto Na2EDTA, Endrate ® (Hospira, Inc., de Lake Forest, Illinois), y el producto CaEDTA, calcio disódico versenato ® (3M Productos farmacéuticos, St. Paul, Minnesota), se utilizan indistintamente; este uso indebido de nombres de fármacos probablemente dio lugar a la administración inadecuada de Na 2 EDTA.

Aunque CaEDTA y succímero recibieron la orden de un paciente y la forma de EDTA se administra a otra permanece bajo investigación, estos fármacos solos o en combinación, probablemente no eran responsables de los bajos niveles de calcio. Se ha informado hipercalcemia como consecuencia de la administración IV de CaEDTA (5). Succimer por sí mismo es un aglutinante de calcio débil, pero no está asociado con una caída en minerales esenciales como el calcio (6). Por otra parte, las dosis reportadas de CaEDTA y succímero en el caso de Texas eran apropiados y dentro de los límites de seguridad establecidos.

Registros del centro médico y los informes forenses indican que Na 2 EDTA se administra por lo menos en dos de los casos. Na 2 EDTA es a menudo parte de un formulario estándar de hospital; sin embargo, nunca se debe utilizar para el tratamiento de plomo u otro envenenamiento por metales pesados ​​en los niños debido a que induce hipocalcemia, que puede conducir a la tetania y la muerte (7). El error que causó la muerte en Texas más probable es que el resultado de la falta de comunicación entre la farmacia y la unidad pediátrica.

La terapia de quelación con CaEDTA, dimercaperol, o succímero ha sido el pilar del tratamiento médico para los niños con plomo en sangre> 45 μ g / dl (1). La eficacia de la terapia de quelación en la mejora de los síntomas del sistema nervioso renales o de toxicidad crónica de mercurio no se ha establecido. No obstante, ciertos profesionales de la salud han utilizado la terapia de quelación para el autismo en la creencia de que el mercurio u otros metales pesados ​​están produciendo los síntomas (8). Otros médicos han recomendado la terapia de quelación para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria , con la esperanza de eliminar las placas de ateroma calcificadas que pueden conducir a las oclusiones de las arterias coronarias y los infartos de miocardio. Estos usos off-label de la terapia de quelación no son apoyadas por evidencia científica aceptada. El Instituto de Medicina no encontró ninguna evidencia científica de que la quelación es una terapia eficaz para el trastorno del espectro autista (8). Debido a que existen datos consistentes limitados sobre el uso de la terapia de quelación para tratar la enfermedad de la arteria coronaria , un ensayo clínico para evaluar la seguridad y la eficacia de la terapia de quelación se lleva a cabo por los Institutos Nacionales de Salud. *

Las muertes asociadas a la intoxicación por plomo son raras (9), y las muertes infantiles causadas por un paro cardíaco asociado con la terapia de quelación no se han documentado previamente (9). Como BLLs entre los niños en Estados Unidos siguen a la baja ( 2 ), un menor número de niños requieren terapia de quelación . Los proveedores de atención primaria deben consultar a expertos en la quimioterapia de plomo antes de usar la terapia de drogas de quelación. Si un experto no está disponible, los proveedores de atención primaria deben comunicarse con los programas de prevención de envenenamiento por plomo en los niños estatales o locales o el envenenamiento por plomo Subdivisión de Prevención del Centro Nacional de Salud Ambiental, de los CDC.

Los CDC y sus socios estatales y locales continuarán educar a los proveedores de atención de la salud y los farmacéuticos para asegurar que Na2EDTA nunca se administra a los niños durante la terapia de quelación . Los CDC recomiendan que las farmacias hospitalarias evaluar la necesidad de mantener Na2EDTA en sus formularios. Los informes de casos de detención o síntomas de hipocalcemia cardiaca durante la terapia de quelación debe ser reportados a los CDC Envenenamiento por Plomo Subdivisión de Prevención (770-488-3300) o al MedWatch, el sistema de presentación de informes de eventos adversos de la FDA, en http://www.fda.gov/medwatch .

Agradecimientos

Este informe se basa, en parte, de las contribuciones de los M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, Nueva York, Nueva York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; y E Strimlan, condado de Allegheny, Pennsylvania Oficina del Forense.

Referencias

  1. CDC. La prevención de envenenamiento por plomo en los niños pequeños: una declaración de los Centros para el Control de Enfermedades. Atlanta, GA: CDC; 1985.
  2. CDC. Los niveles de plomo en sangre-Estados Unidos, 1999-2002. MMWR 2005; 54: 513-6.
  3. Wedeen RP, Batuman V, Landy E. La seguridad de la prueba EDTA plomo-movilización. Environ Res 1983; 30: 58-62.
  4. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Los factores relacionados con los errores en la prescripción de medicamentos. JAMA 1997; 277: 312-7.
  5. Chisolm, JJ Jr. El uso de agentes quelantes en el tratamiento de la intoxicación por plomo aguda y crónica en la infancia. J Pediatri 1968; 73: 1-38.
  6. . Aposhian HV, Aposhian MM meso ácido 2,3-dimercaptosuccínico: química, farmacológica y propiedades toxicológicas de un agente quelante de metales eficaz por vía oral. Annu Rev Toxicol Pharmacol 1990; 20: 279-306.
  7. Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades. Perfil toxicológico para el plomo. Atlanta, GA: US Departamento de Salud y Servicios Humanos, Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades; 1999.
  8. Instituto de Medicina. Inmunización revisión de seguridad: las vacunas y el autismo. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
  9. Kaufmann RB, Staes CJ, Mate TD. Las muertes relacionadas con la intoxicación por plomo en los Estados Unidos, 1979-1998. Environ Res 2003; 91: 78-84.

* Información adicional está disponible en http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm .

One Response

  1. 12 de julio 2011 | 22:49

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